傷病手当金の棄却例について

質問

IT系企業に勤務していますが、超過勤務やストレスなどにより持病を悪化し休職。現在は改善→悪化を繰り返し、外出は制限される状態です。

お聞きしたいのは傷病手当金の請求の棄却された例についてです。

傷病手当金の申請書を提出したく、主治医へ記入をお願いしたのですが、請求書にはかなり簡単な症状説明しか記入してくれず、「改善」といった診断が……。
確かに休職当初より比較し‘改善’はされているのですが、まだまだ復職できる状態ではありません。

自身の症状を記入する欄があるので、詳細なことはそちらに補足事項として記入しているのですが、本当にこのような医師の見解で受諾されるのかどうか不安に思っております。

退職後にさかのぼって請求を行ったところ棄却された、請求期間内に勤務したため棄却された等の事例はあるようですが、実際に通院中の傷病で請求が通らなかったという例を聞かないため質問いたしました。

申請が通らないと病院にも通えなくなることはおろか、生活も成立しないためかなり心配しております……。
何卒、アドバイスをよろしくお願いいたします。

回答No.2

ijnnenhhh

こんにちわ。NO1の方がお答えされているとおり、保険者次第というところなのですが、一応経験談として参考程度に・・・・。

政管健保（協会けんぽ）の場合ですが、医師の所見欄が働けるような書き方であったりすると、とりあえず主治医に詳細な質問状？を文書で送っているようです。このやりとりに時間がかかり、結果支払われることになっても数ヶ月待たされたりします。

質問状を送っても病院側で紛失したり、忙しくて事務処理が後回しになったり、回答があいまいだったりすると文書のやり取りを何度もする羽目になるようです。あくまでこれまで見てきた数件の事例ですが。

所見欄が心配であれば、主治医にもう少し詳細に書いてもらってから提出してみてはどうでしょうか？もちろん、主治医が労務不能とは認めないということであればどうしようもないですけど、そうでなければ出来る限りのことをして提出してみてはどうでしょうか？

お礼

お礼が遅くなり申し訳ありません。
そのような例もあるのですね。大変勉強になります。
現在復職しているのですが、未だ申請書を提出できておりません。
主治医は理由を話せば対応してくれると思うので、相談することにしようと思います。
詳しいお話しを聞け、大変ためになりました。
ありがとうございました。

回答No.1

motoken

傷病手当金の支給決定権は、貴方様の健康保険（組合健保ならその組合、組合健保で無いなら協会けんぽ）が持っています。なので、請求してみなければ、支給されるか不支給となるかここでは誰も分かりません。傷病手当金の請求書に医師の意見欄を求めると千円か2千円程度の費用は発生しますので、もし不支給になったら損すると考えられますが、このまま悶々としても逆にストレスが溜まるだけです。労務不能の事実があれば、思い切って請求される事をお勧めします。
もし、不支給となった場合は、社会保険審査官に不服申し立てで争う事も出来ますので、強い意志で望んでください。健闘を祈ります。

お礼

早速の回答をありがとうございます!!
＞請求してみなければ、支給されるか不支給となるかここでは誰も分かりません。
全くのその通りです。傷病により休職している方のどなたもだと思われるのですが、監査で棄却されたことを考えるとかなり不安にかられます。さらに、診断書の医師記入欄もかなり至極簡単なものということで心配も頂点まできている・・・という次第です。

＞労務不能の事実があれば、思い切って請求される事をお勧めします。
労務不能の事実は当然、変わりません。このまま一度申請する方向で考えようと思います。弱虫の背中を押していただきありがとうございます！！

◎しばらくの間、引き続き過去に申請を棄却されたご経験を持つ方、ご家族で同様の経験された方など、過去のケースをお聞かせいただきたく思っております。よろしくお願いいたします。