自賠責のみでの事故の治療費について

質問

お世話になります。

自分は２週間ほど前に原付バイクで事故を起こしました。
任意保険に入ってなく、自賠責のみでした。
内容は、直線の道の中の横断歩道を自転車に乗って渡っているおじいさんにぶつかり、相手は転倒、というものです。
すぐに起き上がれる程度だったのですが、クリニック、接骨院など治療場所が変わり、今３つ目の接骨院に通われています。

相手の方から「接骨院の人が保険会社から連絡が欲しいと言っていた」
と言われたので、確認しようとその接骨院に問い合わせてみたところ、

・交通事故の治療は１箇所２５００円
→その方は４箇所の怪我なので、１回１万円かかるということ。
・健康保険を使えるのかどうか？
→但し、自賠責に連絡する時には健康保険の話はしないでいい。自分（その接骨院の方）と保険会社で話し合って決める。

とのことでした。
１回で１万円であれば自賠責の上限１２０万円もちょっと長引けば超えてしまうと思います。
他の方の質問を見る限り、「健康保険は使用可」で「病院（接骨院）はそれを嫌がる」とのことですが、明日自賠責に電話する時に健康保険の話もした方がいいでしょうか？
そもそも何で自賠責の保険から連絡が必要なのかもよくわからないまま接骨院の人に電話を切られてしまいました。

また、健康保険を使って欲しいということを被害者の方に（１週間に２、３回電話をしています）言うべきでしょうか？また、言うとしたらどんな形で言えばよいのでしょうか？

他の方の質問も色々読ませていただきましたが、自分の場合と全く同じ、という方はいなかったので、質問させてもらいました。

知識のある方、回答宜しくお願いします。

回答No.2

daisukichopper · ベストアンサー

今回、任意保険未加入ということなので自賠責保険のみの処理となりますね。自賠責保険の保険金請求は加害者請求もしくは被害者請求の２通りしかありません。加害者請求は加害者、つまりKITKさまが治療費や通院交通費などを立て替えた上で支払ったという証明を添付して自賠責保険会社に請求をするというもの。被害者請求は被害者である相手のおじいさんが治療費などを支払い、請求書類をそろえて自賠責保険会社に請求するもの。このどちらかです。任意保険にも加入していれば、被害者や加害者が病院で治療費を支払うことなく病院から任意保険会社に直接請求し支払いをしてもらうことは可能です（任意一括請求と言います）。

>相手の方から「接骨院の人が保険会社から連絡が欲しいと言っていた」
と言われたので、

　これは接骨院の方は、加害者であるKITKさまが任意保険にも加入していると思っての発言だと思います。任意一括で対応するための連絡を待っているのだと思います。

　今までの治療費は誰が支払っているのでしょうか？被害者であるおじいさん？誰も支払っていなければそのうち病院や接骨院からかなりの請求がくることが予想されます。

　それから自賠責保険会社に電話するとありますが、自賠責保険では請求に関する相談は受け付けていますが単なる窓口だけですので、保険会社が病院に電話をしたり示談代行などはしてもらえません。治療費の立て替え払いもしてもらえません。

　自賠責保険の請求のしくみはわかりましたか？

　次に自賠責保険と健康保険の関係ですが、先の方の回答にもあるように「第三者による傷病届」の書類が必要です。治療費の３割を治療時に窓口で支払い、医療機関は７割を健康保険に請求します。そして健康保険のほうから加害者側、つまり自賠責保険や任意保険、あるいは加害者本人に求償します。ですので実際に健康保険のほうに負担がかかることはありません。ですが確かに被害者の方には書類のやりとりをしてもらわねばなりませんから手間をかけることになります。

　ただ今回自賠責保険だけですし治療費も高額になりそうですから、被害者に手間をかけることになってもそれだけのメリットはあります。
　というのは健康保険を使用しない自由診療だと１点単価は２０円から２５円ほど、これに比べて健康保険だと１０円。たとえば１００点ほどの治療を受ければ、健康保険だと窓口負担が３００円で健康保険に請求し後に求償されるのが７００円で合計１０００円の治療費で済みます。これに比較して自由診療だと２０００円～２５００円の治療費がかかります。これが積み重なれば治療費だけで自賠責保険の１２０万円の枠がいっぱいになってしまいます。そうなれば通院交通費や慰謝料などはKITKさまの持ち出しとなってしまいます。それだけの出費覚悟なら別ですが、そうでないなら健康保険使用をお願いすることですね。

　接骨院の
>但し、自賠責に連絡する時には健康保険の話はしないでいい。自分（その接骨院の方）と保険会社で話し合って決める。

　この発言の真意はわかりません。そもそも自賠責保険会社が自由診療か健康保険か決めることはできないので、任意保険と勘違いしているかも？とは思いますが、なんとも。

お礼

daisukichopperさん、ありがとうございます。

まず自賠責ですが、今日連絡したところ、
「こちらから連絡することは出来ません。なので自賠責の電話番号と登録番号を接骨院の方に教えていただいて、そちらからかけていただけますか？」
と言われました。
やはりそこでも「こちらから連絡することはない」ということの確認だと思います。

治療費はおじいさんが払っているはずです。
治療の終わるまでは立て替えてもらう、という話でしたので。

健康保険についてですが、窓口での３割だけでなく、この加害者側に請求される７割も自賠責の補償内なのでしょうか？
例えば、自由診療だと２０００円～２５００円の治療費は全て自賠責の補償内になりますが（当然１２０万円の範囲内ならば）、健康保険だと窓口負担が３００円で健康保険に請求し後に求償されるのが７００円で合計１０００円のうち全てが自賠責の補償内になるのでしょうか？

あと、Ano,1のSUPER-NEOさんの最後のコメント、
＞交通事故の事実を隠して健康保険を使わせるとなれば、
被害者に悪いことをさせる、罪深さを感じませんか？

この意味も教えて頂けたら幸いです。
無知な上に無礼ですいません。。

回答No.3

daisukichopper

追加のご質問について。

>健康保険についてですが、窓口での３割だけでなく、この加害者側に請求される７割も自賠責の補償内なのでしょうか？

　もちろん自賠責保険で補償してもらえますよ。もちろん傷害枠が残っていればの話になりますが。

>交通事故の事実を隠して健康保険を使わせるとなれば、
被害者に悪いことをさせる、罪深さを感じませんか？
この意味も教えて頂けたら幸いです。

　第三者による傷病届を正式に提出したうえでの健康保険使用であれば、被害者にとって手間はかかれど悪いことをさせているわけではないです。
　そうではなく、傷病届を提出することなく交通事故で健康保険を使用すれば、健康保険の不正使用になります。ですので仮に被害者にそういうことをさせれば、モラルに反することをさせているという点で加害者であるKITKさまは罪深さを感じませんか、という意味だと思います。

　接骨院が保険会社には健康保険の話はしないでと言ったのは、健康保険を不正使用するためではなく、単に自由診療のままで治療を続けてほしいからですね。前回にも回答したように、明らかに自由診療のほうが医療機関は儲かることになりますから。

お礼

daisukichopperさん、ありがとうございます！

とても参考になりました。
そうなると今回の自分の場合、被害者のおじいさんが前から知っている接骨院なので、すこし厄介です。
ただ、やはり限度額を超えるのが怖いので、出来る限り自分の方で書類などは作って、健康保険使用をお願いしたいと思います。

今後は必ず任意保険に入るようにします。。

回答No.1

SUPER-NEO

＞ 他の方の質問を見る限り、
＞ 「健康保険は使用可」で「病院（接骨院）はそれを嫌がる」
＞ とのことですが、明日自賠責に電話する時に健康保険の話もした
＞ 方がいいでしょうか？

あまり意味が無いのでは？
健康保険を使って治療は可能ですが、
「第三者行為による傷病届」を提出しなければならず、
「健康保険を使わせる」というのは、かなり手間をかけさせる、
ということにもつながりかねません。

また、そのような手順を踏んだとしても、
最終的に健康保険組合や社会保険事務所から、
健康保険の分（７割）が、加害者または保険会社へ請求されます。
つまり、健康保険を使おうが使わまいが結局は全額、
加害者または保険会社（自賠責等）へ全額請求されてくる、
ということです。
よって、被害者に面倒をかけさせない方法、つまり、
自賠責保険ですべてを賄うのが最善の策だと思います。

交通事故の事実を隠して健康保険を使わせるとなれば、
被害者に悪いことをさせる、罪深さを感じませんか？

お礼

SUPER-NEOさん、ありがとうございます。

健康保険を使うということがどういうことなのかがよくわかっていませんでした。
交通事故を隠すということになるんですね。

それならばやはり自賠責で賄いたいと思います。