保険における不慮の事故とは？

質問

保険に詳しい方に質問です。
知人の祖父が、家の中で転倒し、骨折してしまいました。
その方は、半身に麻痺があって要介護者なのですが、杖をついてトイレに行く途中、介護者が目を離した隙に、掃除したばかりで少し濡れていた廊下で滑って転んでしまったようです。
このような場合は、不慮の事故として保険が下りるのでしょうか？
それとも、もともとの病気が引き起こした転倒の可能性もあるということで
おりないのでしょうか？

回答No.2

Consultant · ベストアンサー

生命保険に対するご質問と解釈して回答します。

生命保険には障害に対する保障があります。
死亡保障は、高度障害状態になった場合、死亡保険金と同額の高度障害保険金が給付されます。
この場合、原因が事故か病気かは問いません。
半身不随麻痺が高度障害状態に当たるかどうかは、保険会社の判断によりますが、
一人で杖をついて歩ける状態では難しいでしょう。

高度障害状態に該当しない場合でも、不慮の事故を直接の原因として
約款所定の障害状態に該当した場合、保険料払込免除になります。
また障害特約が付加されていれば、同じく不慮の事故を直接の原因として
約款所定の障害状態に該当した場合、障害の程度によって保険金が給付されます。

ご質問のケースでは、元々、病気で約款所定の障害状態に該当していた方が、
転んで（不慮の事故に該当する可能性が高い）骨折しただけでは、
不慮の事故で障害状態になったとは認められません。
特定損傷特約が付加されているのであれば、骨折に対して保険金が給付されますが。

wonder2さんの知人のご祖父様は、どんな保険に加入していて、
どの部分が保険金の給付対象になる可能性がある、とお考えなのでしょうか？
もう少し詳しい内容がわかれば、教えていただけますか。

お礼

回答ありがとうございます。
確認したところ、入っているのは「こくみん共済」の「シニア傷害タイプ」というものだそうです。健康状態に関係なく入れるものだそうです。
入ったときにはすでに麻痺があったのかもしれませんが、審査はなかったようです。調べてみたら、病気に対してはほとんど保障はなく、交通事故か、不慮の事故に払われる保険のようです。
今回の場合、何年か前に脳卒中（脳梗塞かも）で麻痺となり、その後（あるいはその前から）こくみん共済にはいっていて、今回の転倒となったようです。注釈によると、てんかんなど発作で倒れた場合はもらえないと書いてあるんですが、今回の場合はどうなのでしょうか？

回答No.3

ga-ku

通常、階段から落ちたのも不慮の事故に該当します。

この場合も不慮の事故として認められると思いますが、医師の診断書に「既往症を原因として」と書かれてしまった場合は判断が難しいところです。

お礼

ありがとうございます。
医者の診断書が大きいんですかね。
その後、独自の調査とかしないんでしょうか？
すればいろいろと説明できるんだろうと思いますが……
そこまではやらないものなのでしょうか。
入院が長引いているみたいなので、金額は結構いくと思いますが。

回答No.1

zorro

特約があれば別ですが一般的な傷害保険に加入しているなら保険対応が可能です。

http://www.eiki-i.com/file_h_karada/syougai.html

お礼

回答、ありがとうございます。
問題は、転倒したことが、麻痺に関係あるかどうか、だと思うのですが、
この辺はクリアなんでしょうか。
（ちなみに脳卒中による麻痺だそうです）
この場合、転んだのが麻痺によるともいえるし、そうでないともいえる
微妙な感じだと思うのですが……