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自賠責保険と社会保険の補償に違いはあるのですか
先日にも質問をさせていただいて皆様方のご回答が大変参考になり有難く思っています。 弟が自転車に乗っていて後ろから追突され、未だ回復の日差しが見えてきません。弟は救急病棟で治療を受けていますが、頭を打撲しており、記憶傷害も予測されます。私が保険担当者と打合せをしないといけないのですが、皆様の意見を聞いているうちに自賠責・任意保険で進めていきたいと思っています。保険担当者は社会保険を進めていますが、自賠責・任意保険と社会保険とでは後々の保障内容というのは変わってくるのでしょうか？その辺を踏まえて話を進めていきたいと思いますので、ご回答をお待ちしています。
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質問者が選んだベストアンサー
自賠責保険は確か１２０万円が限度ではないかと思います。 怪我次第ではあっという間になくなってしまいます。 しかしそこの健康保険を絡めれば健康保険の自己負担分だけを自賠責でまかなえますので、自賠責だけで結構使えることになります。 自賠責は自由に使えますので、自賠責だけで済ませたいという気持ちはあります。 しかし保険組合などでは、嫌がるところもあり、１００％この方法が使えるかどうかは分かりません。
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- walkingdic
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>後々の治療費も保険会社が負担してくれるのかというところが問題で・・・ ですから何度もいうように、あくまで社会保険の健康保険は最終的には負担しませんので、健康保険を使っても使わなくても、最終的に負担するかどうかは結局相手の自賠責・任意保険との話に過ぎません。 ちなみにこの部分についてさらにいいますと、事故による後遺症なのか、それとも事故とは関係のない症状なのかという部分でもめるケースがあります。 この場合にはもし自由診療として健康保険を使わなかった場合には、事故による後遺症と認定（認定するのは相手自賠責・任意保険）されないと、相手からはその分の治療費は出ません。つまりこの部分は全額自費になります。 一方で健康保険適用としていた場合、事故による後遺症と認定してくれなかった分については、相手自賠責・任意保険からは治療費が出ませんけど、代わりに健康保険がそのまま７割負担してくれます。 このようなことも実際には起こりえる話となるので、健康保険適用としておいたほうが賢明なのです。 つまりあいて責任の部分は全額相手の自賠責・任意保険で支払われる点は保険適用としようとしまいと同じであり、相手の責任であるかどうかについて問題になるケースの部分については自分の健康保険が治療費負担をすることになるので、保険適用としておいたほうが後々面倒なことにならないのです。 逆に自由診療としてしまうと、後々面倒なことになる可能性を残します。
お礼
ご回答ありがとうございます。何度も申し訳ありません、内容の方、理解できました。
- inoge
- ベストアンサー率45% (510/1116)
http://www.mlit.go.jp/jidosha/anzen/kyusaitaisaku/01.html 筋論を言っても通用しない様なので↑上記サイトの説明を援用します 原則から言いますと、 自賠責は治療費のほかに 慰謝料・休業補償等も対象です（１００％会社負担） 社会保険は治療費のみです（3割患者負担） http://www.its-kenpo.or.jp/html_main/i.html ただし、社会保険にした場合、「第三者の行為による傷病届」 や交通事故関連のを提出した場合、社会保険側から後ほど 自賠責や相手側に請求されるというシステムの様です 傷病届に診断を書いたことは何度もありますがそこから先は わたしも知りませんで大変勉強になりました。 結局どちらにしても被害者側の負担に大差はなさそうです。 本人が3割 社会保険が7割を立替えてから請求ということでしょう。 最初から傷病届けを出したほうが手続き的に簡便かもしれません 手持ちのお金がアレなら自賠責のほうが立替不要でいいかもしれない そこらへんは専門外なので自信ないです ただし、自賠責会社側が傷病届の話を持ち出さないようなことが あるならおそらく 自賠責会社側は治療費を 社会保険負担にすることにより 浮いた会社側負担分を山分けにしようという提案です。 （しかもおそらく会社の取り分の方が多いと想像します） これは一種の公金（＝社会保険基金）横領の様なもので 場合によっては法律に抵触する可能性があると そちら方面では専門外ですが愚考しますです。 社会保険は会社によって方針が多少違うこともありますから お勤め先の社会保険担当者に相談するのがよいでしょう。
お礼
本当に何度も申し訳ありません。ご回答を参考にさせていただいて、しっかりと保険担当者と打合せをします。有難うございました。
自動車保険（自賠責・任意保険）と、健康保険（社会保険）は、相対するものではないことをご理解ください。 事故による受傷に当たっては、原則として加害者がその治療費を負担しますので、健康保険（社会保険）からはお金が出ません。健康保険（社会保険）の対象となるのは、あくまで私傷病（自分で勝手に負った怪我）に限られるからです。 つまり、その意味で言うと、健康保険を使うという選択肢はないことになります。 しかしながら、事故の場合でも原則として健康保険（社会保険）を使うことができます。これは、あくまで「本来加害者が払うべき治療費を、いったん健康保険組合（社会保険事務所）が立て替えてくれる」という趣旨です。 この場合、被害者には２つのメリットがあります。 １）高額な治療費を全額立て替えなくてよい ２）健保診療となり、医療機関は法律で定められた料率（１保険点数＝１０円）で診療費を産出しなければならないので、ぼったくられる心配がない（逆に言うと、健康保険を使わないと、１点＝１２円とか１５円で計算されることが多く、つまり「ぼったくられ」ます） 自賠責保険の限度額は１２０万円しかありませんので、自由診療で水増しされた治療費を払い続けていると、あっという間に枠がなくなってしまいます。 任意保険の枠に到達すると、保険会社はとたんに払い渋りだし、治療を打ち切れだの何だのといってくるようになりますので、極力健康保険を使うべきです。 ちなみに、健康保険組合が払った７割は、別途健康保険組合から加害者（または加害者の保険会社）に請求されますので、＃２の方が心配しておられるような「健康保険組合のお金が勝手に第三者傷害に使われる」ということはありません。 なお、別途健康保険組合（社会保険事務所）に届け（第三者行為による傷病届）を提出する必要があります。
お礼
弟が退院できるようになるまで回復したとして、後に後遺症傷害が出てきた場合の治療は健康保険で補えるのでしょうか・・・自賠責の枠の１２０万円を超える場合、任意保険での保障もしてくれるというならば考えは別なのですが・・・やはり、完治するまでの保証をしてもらいたいと思ううのです。
- walkingdic
- ベストアンサー率47% (4589/9644)
まだどうも勘違いをされたままのようです。 （まあ制度をよく知らない人からの回答が多くて理解できないかもしれませんが） 繰り返しますと、 社会保険の健康保険を使用したからといって、自賠責・任意保険からの支払いがされなくなるわけではありません。 社会保険の健康保険を使用した場合には、 １．一度健康保険が治療費の７割を負担する ２．後日健康保険で支払った上記治療費を「健康保険から自賠責・任意保険」に支払いを求める という二段階の請求になるだけであり、最終的には健康保険の治療費の負担はなく、全部自賠責・任意保険が治療費を負担します。 つまり、直接自賠責・任意保険が支払うのか、それとも健康保険経由で支払うのかという違いに過ぎないのです。 結果として同じになるのに何故健康保険を経由するかというと、治療が保険適用治療であれば、その分治療費の総額が低くなるからです。 ご質問者（の弟）の立場からすると、直接自賠責・任意保険の場合と、健康保険経由では特に違いがあるわけではありません。健康保険適用治療であろうと自由診療治療であろうと治療内容に違いはないからです。ただしどちらも同じというのは過失割合が１０：０であるという前提です。 もし１割でも過失がこちらにもあるのであれば、自賠責を超えた分については過失割合で治療費が減らさせれ、自己負担が発生しますので、この場合には当然健康権適用治療のほうが自分の負担も軽くなります。 一番大きい違いは自賠責・任意健康保険の負担額が少なくなるということです。 また病院にとっては治療費を健康保険の金額ではなく自由診療という高額な治療費をもらえるというだけです。 では１０：０の事故の場合にはどちらでもよいのかといえば、確かに簡単にはどちらでもよいです。とはいえ、いろんなことを考えると、無意味に健康保険を使わないのはご質問者にとってもマイナスの要素が加わる可能性はあります。（理論上の話ではなく現実的な話としてそうなります） なぜならば支払う自賠責・任意保険（自賠責範囲であれば特に問題なくても任意保険の支払いが加わると影響する）にしてみると、治療費総額が大きい場合にはより厳密に治療費のチェックが入ることになるし、治療が長期の時には後遺症認定による治療打ち切りの話も早めに来る可能性が出てくるからです。 ご質問者にとっては社会保険の健康保険を適用したとしても、結局デメリットとしていえるのは、単に第三者傷病届けを出さなければならないという手間の問題に過ぎません。 繰り返して言いますが、ご質問者の弟の健康保険は治療費を一度支払うにしてもその全額は相手の自賠責・任意保険に請求することになるので、健康保険では単に立替払いをするに過ぎず、最終的には負担は０となり、全額相手の自賠責・任意保険で支払われることに違いはないのです。
お礼
何度も申し訳ありません。「治療費総額が大きい場合にはより厳密に治療費のチェックが入ることになるし、治療が長期の時には後遺症認定による治療打ち切りの話も早めに来る可能性が出てくるからです」とありますが、やはり、健康保険を使うことにより、保険会社ももちろん負担が少なくなるというのは分かるのですが、弟の後遺症が心配で、後々の治療費も保険会社が負担してくれるのかというところが問題で・・・ すみません、何も分からなくて・・・ご回答有難うございました。
- ryuujiok2205
- ベストアンサー率21% (233/1098)
相手の過失の場合（第三者行為といいます）、健保使うのはスジ違いもいいところ。みんなその人の過失を補うために保険料払ってるわけではありません。（健保使っても保険者からその人に請求がいきますが）。 健保をすすめる保険担当者って誰ですか？
お礼
社会的な観点から言えば私もその通りだと思うのですが、たくさんの方がご回答を下さっていますので参考にさせていただきまして考えていきたいと思います。
お礼
自賠責が１２０万円の限度額というのはよくわかるのですが、もちろん健康保険を使うことにより後々に後遺症が出てきた場合の治療費の負担は保険でまかなわれるのかというところなんです。どっちにしろ任意保険を使わざるおえない状況なので、私は保険に関しては素人なので保険会社の人に言葉的にごまかされるのではないかと思いご質問をさせていただきました。 ご回答どうもありがとうございました。