病院から還付したお金を返せと言われました

質問

去年９月初めに蕁麻疹で１度病院へ行ったのですが、その時は健康保険が数日違いで有効期限が切れていました（この時は親の扶養でNTTの保険に入ってました）。
そのためその日は保険が効かなく全額負担になったのですが、帰りの支払いの時に、９月中に保険に入り病院に保険証と領収書をもってこえばその日のかかった医療費の大部分は返してもらうことができるというような説明を受け（確か説明の紙ももらったような気がします）、その日は帰りました。
その後すぐに市役所に行き、国民健康保険に入り、９月末くらいに保険証と領収書を持って病院へ行き、かかった医療費の大部分を返してもらうことができました。

しかし、４ヶ月たった今頃になって病院から電話がかかってきて、市役所の方から有効でないからとか、なんだかよくわかりませんが言われたとかで、還付した分支払って欲しいといわれました。
こちらとしては病院から還付されると言われて病院から言われた手続き通りにして返してもらったわけですし、なんで４ヶ月たった今頃になってそんなこと言われるのかと非常に腹立たしいです。
電話でごねていると病院の方から前に入っていた保険がわかればもしかしたらそこから支払われるかもしれないということなので教え、調べてみると言われ今は電話を切り待っている状態です。
ちょうど今はお金がない時でもあり、また心情的にも払いたくないのですが、この場合どうしようもないんでしょうか？
あとからたぶんどうなったか電話かかってくると思うのでわかると思うのですが、その前に知識としてある程度知っておきたいので、ご存知の方いましたらよろしくお願いします。

回答No.5

jfk26 · ベストアンサー

下記は札幌の国民健康保険のサイトです。

http://www.city.sapporo.jp/hoken-iryo/kokuho/

真ん中頃の「国保の届け出は必ず14日以内に」という項目の下にこう書いてあります。

『届け出が遅れると、保険料は、国保の資格が発生したとき（勤務先の健康保険をやめたときなど）まで さかのぼって（最高2年間）、支払わなければなりません。 また、届け出の前日までの医療費は全額自己負担となりますのでご注意ください。』

つまり１４日以内に届けをしないと遅れたとみなされて、保険料は退職した翌日（つまりこれが資格取得日となる）まで遡って払うが、その保険証が有効になるのは実際に届けをした日（つまりこれが有効開始日）以降になるということのようです。
恐らくこれが遅れたということに関しての、ペナルティということなのかもしれません。
ただこれはどこでもやっているというわけではなく、一部のようです。
いくつかの自治体を見たのですが、他では下記の名古屋でも同じようなペナルティがあるようです、

http://www.city.nagoya.jp/kurashi/hoken/kenkohoken/aramashi/nagoya00002455.html

やはり「●国民健康保険の手続きは、14日以内に」という項目の９行目から

『保険料は、被保険者資格ができた月からかかります。したがって、届出が遅れると、保険証は届出の日からしか使えないうえ、保険料はさかのぼって納めなければなりません。』

とあります。
ということで、札幌や名古屋を含む一部の自治体ではそういう厳しい措置をとっているようなので、ちょっと難しいかもしれませんね。

お礼

やっぱり無理のようですね。
残念ですが勉強代と思うことにします。
回答していただいた方ありがとうございました。

補足

わざわざ調べていただきましてありがとうございます。
疑問だった部分がよくわかりました。
私の場合は１回受診しただけでたいした額ではないのでよいですが、これは状況によってはものすごい厳しいペナルティーになりえますね。
仕事が忙しくてなかなかいけない人もいるでしょうし、最悪の場合、２年間も遡って払って、その上その間は保険が有効にならないなんてこともあるわけですから、ちょっとひどすぎる気します。

この件でははっきり決まっている以上どうしようもなさそうなので、往生際悪いですが、親の保険証の方で可能性がないか考えてみたいのですが、何か可能性はあるでしょうか？
親の保険証の有効期限は受診した日が９月５日とすると、９月１日とかそのくらいに有効期限がなっていたと思います。
これはちょうどこの時期、親が退職したことによって保険証の種類が変わるためで、たしかその後国保にしたと思います。
この状況でもし何か可能性がありましたらよろしくお願いします。
全く可能性がない場合もその折説明していただければ観念できそうです。＾＾；

回答No.4

walkingdic

>資格取得日は受診より前になっていたのですが、市役所に行くのが遅く月半ばを過ぎていたため保険が有効になるのは保険証が発行されてからになるらしいです。

それはおかしいです。どうもその役所に問題があるようですね。国保は自治体ごとに条例を作って細かな細則を決めているから、その自治体の国保の細則に問題があるように思います。

都道府県に国民健康保険審査会というものがあり国民健康保険の処理に不服があるときには審査請求できることになっているので、一度そちらに相談して見てはどうですか。

補足

ほんとおかしいですよね（ちなみに札幌です）。
有効になるのは保険証が渡された日からなのに、なぜか資格取得日はこちらが市役所に行く前の９月２日となっており、この９月２日からほんとに保険が有効にになる月末までの間は入っていることにはなっていてても、まったく有効にならない意味のないものになってます。
従って空白期間はないので、最も重要なこの期間を埋めることもできません。
元はといえば前の保険が切れた時にすぐに市役所に新しい保険証をもらいにいけば問題なかったので（市役所の人の話ではそうらしいです）、自分が悪いのですが、病院側の説明では９月中までにもってこえばいいという話だったので、まさかこんなことになるとは思いもよりませんでした。
たぶん病院側も知らなかったんでしょうね。
システム上そうなっているということなので無理だとは思いますが、念のため教えて頂いた国民健康保険審査会という所に明日電話して聞いてみようと思います。

回答No.3

walkingdic

さて、お手元に国保の健康保険証はありますよね。
資格取得日はいつですか？多分９月初めに受診したときよりあとではないですか？
以下その前提で答えます。違う場合には全然以下の答えは変わるので読み捨ててください。

ご質問内容から推測すると、多分一番悪いのはご質問者かもしれません。病院の責任も少しはあるでしょうけど。
まず、健康保険は切れ目なく加入していなければなりません。
御質問者の流れで疑問があるのは、

>去年９月初めに蕁麻疹で１度病院へ行ったのですが、その時は健康保険が数日違いで有効期限が切れていました（この時は親の扶養でNTTの保険に入ってました）。

この健康保険の有効期限が切れていたという意味を教えてください。
親の健康保険自体の有効期限が切れていたということですか？
それとも親の健康保険の被扶養者としての資格を喪失していたのですか？
これがよくわかりません。もしかするとこの部分が問題かもしれません。
もしかして遠隔地交付の保険証を持っていて、その遠隔地交付の有効期限が切れただけなんてことはないですか？

>その後すぐに市役所に行き、国民健康保険に入り
この時に前の健康保険の資格喪失日から加入という手続きにしなければだめなんです。そうすれば切れ目はなく、９月初めに受診したときには国民健康保険に加入していることになり、国民健康保険から支払われます。

本来国民健康保険に加入するときには前の資格喪失日を確認できるものを持参して加入します。
役所ではその確認をしているはずなんですけど。
もし確認していないのだとすれば役所の手続きに問題があって空白期間が生じたという可能性がありますね。
であれば役所の責任もあるのですけど、、、、ただまっとうに考えると役所は普通は確認するので、御質問者の問題のような気がしますよ。

たとえば、

　・実は前の保険の資格喪失日は受診したときより後だった（保険が切れているというのが勘違い）
　・９月の受診後に転居して転居先で国民健康保険に加入したが、転居前の国保の手続きをしていなかった

などでは前者は使うべき健康保険をご質問者が間違えたことになるし、後者であれば前の自治体で国保加入手続きをしていないから空白期間が生じたということになります。

ただ、保険証には資格取得日が書かれているはずなので、
>９月末くらいに保険証と領収書を持って病院へ行き、かかった医療費の大部分を返してもらうことができました。
この時に病院でも資格取得日をきちんと確認していれば気がついたと思うのですけどね。
だから少し病院にも確認ミスという落ち度はあります。

>４ヶ月たった今頃になってそんなこと言われるのかと非常に腹立たしいです。
これは仕方ないですね。診療報酬請求は病院からめぐりめぐって役所まで行くから判明するには時間がかかります。
>電話でごねていると病院の方から前に入っていた保険がわかればもしかしたらそこから支払われるかもしれない
多分資格取得日がずれているだとすれば資格喪失日ももしかするともっと後なのではという話だと思います。
であれば前の保険が有効だからということですね。つまり先に書いた話で資格喪失日が実はもっと後だったというストーリーのほうです。

>この場合どうしようもないんでしょうか？

いえ、とりあえず保険適用治療には切り替わっているので、もし空白期間が生じているのであればその穴を埋めるだけです。（国保の資格取得日をずらす）
つまり何がしかの健康保険には後からでも加入できますよ。２年以内であれば可能なしくみになっていますから。

問題は現状をきちんと把握することです。

前の健康保険（親の保険）の資格喪失日を親経由で確認してください。
そうすればはっきりするでしょう。

補足

病院から電話かかってきた後、市役所の方にも電話で確認したのですが、どうにもならないようです。。
資格取得日は受診より前になっていたのですが、市役所に行くのが遅く月半ばを過ぎていたため保険が有効になるのは保険証が発行されてからになるらしいです。
そのため空白期間はないのですが、有効になるのが受診した後になるのらしく、また遡れるのはなんらかのちゃんとした遅れた理由がある場合の例外のみと言われました。
９月分の保険料は払っているのに適用されない、病院の説明では９月中までに保険証と領収書をもってくるだけでいいということだったですし、解せない部分が多いのですが、勉強代と思ってあきらめるしかなさそうですね。
有効にならないなら資格取得日も保険証が発行された日にすれば空白期間ができるのにって思うんですが、もうどうしようもないですよね？
ちなみに親の保険関係の可能性は親の方に問い合わせる必要があるらしく、それはちょっと困るのでことわりました。
ということで八方塞ですが、念のためもう少し募集して回答がないようであれば締め切りたいと思います。

回答No.2

MARU270

>市役所の方から有効でないからとか

　保険証の保険加入日はいつになっていますか？
　これが、９月１日なら、今回の診療も保険適用になります。
　しかし、市役所に行った日が保険加入日になっていれば、その国民健康保険証は今回については適用外になります。

＞４ヶ月たった今頃になって病院から電話がかかってきて、

　病院は、保険適用の費用を国保連合会（？だったけかな正式名称を忘れてしまいました）に請求します。
　今回は９月末に保険証を提出されたとのことですから、翌１０月１０日までに請求書を提出し、翌々月１１月末に入金があります。
　この時に、保険番号の記載ミスで、これは支払えませんという通知も同じ頃に郵送されてきます。
　お話の４ヶ月後は、この請求の関係だと思われます。
　病院としては、保険適用だと思って請求をしたら、保険証は無効だといわれ困ったんじゃないでしょうか？
　でも、加入日を確認しなかったミスはありますけどね。

　とりあえず、市役所に電話して保険の加入日をご確認ください。
　請求書の記載ミスか、別の理由で請求が差し戻しになることもありますから。

回答No.1

MeiHong

「市役所の方から有効でないからとか、なんだかよくわかりませんが」ここの所は明確に市役所に聞かれたら納得すると思います。
おそらく国保加入日と社保損失日が重なったか間が空いたか不具合があったのでしょう。
「４ヶ月たった今頃になって」は大体これ位の期間が掛かりますね。
個人負担でない額は、病院が月締め後、国保に請求し点数審査後に振り込まれるので、審査で引っかかって気づくのは数ヵ月後です。
個人的意見では病院側は懸命にやっており、間違ったことはやってないように思えます。