交通事故：損害保険での医療受診

質問

いつもお世話になります。
職場の同僚（友人）のことなのですが、一年ほど前に自転車で車にはねられ、膝を傷めました。
以来ずっと病院・鍼灸院の両方に通っており、
実はもう治ってきているのですが、
通院一回につき何千円かの手当ても支給されるため、
治ったとは言わず通い続けているようなのです。
そこで、私・同僚ともども、保険会社から何らかの調査があったり、
後から補償がないことになり遡って実費支払いになったりしないか、
ということが気にかかっています。
どうなのでしょうか？
詳しい方がいらっしゃいましたら教えて下さい。よろしくお願い致します。

回答No.1

myachide · ベストアンサー

損保会社の方から医療機関にすでに調査が入っていると思います。
大抵は半年とか一年とか言う区切りで調査が入りますので、その時に医師が「まだ治療継続の必要がある」と判断すれば治療は継続されますが、症状が残っていても「これ以上改善は見込めない」という判断になれば「症状固定」となり、保険金支払いは打ち切られます。

恐らく治療が続けられていると言うことは、医師が治療継続を認めていると言うことなのでしょうから、それ自体は問題とはならないと思いますが、時に日常生活などについて損保側が独自に調査していることがあると聞きます。治療内容と日常生活があまりにかけ離れていると、裁判沙汰になることがあります（相手は企業なので、金のためなら訴訟もおこします）。この時も必ず、医師に確認が行くと思いますが、健常な日常生活の様子を突き出されると、医師も継続の判断が出しづらいこともありますので、そうなると救済してくれるところはありません。特に相手がいる交通事故の場合は、ケガの内容と治療期間に解離があると調査対象になりやすいと考えられます。あまりにかけ離れたことをしていると、そう言う場合もあると言うことを知っておかれた方がよいでしょう。

それよりも、原則的に病院と鍼灸とは同時治療出来ないはずです（保険治療の話ですので、鍼灸のほうが保険外治療であれば問題ないかもしれませんが、鍼灸は支払いの対象にされないことがありますので確認しておいた方がよいと思います）。同時に治療していた場合、社会保険から、治療費の返還をもとめられる可能性もあります。

いずれにせよ、ケガの治療は期間で決まるものではありません。治療継続に足る所見があれば一年でも二年でも治療は続けるのが当然です。それは担当医師が判断することですから、それ以上については分かりません。

お礼

参考になりました。
有難うございました！