柔道整復施術療養費の架空・水増し請求について

質問

柔道整復施術療養費の架空・水増し請求について
これらが発覚した場合、該当の整骨院・接骨院の
処分は額の多少、回数、期間に関わらず免許取り消し
になるのでしょうか？
またどうやって発覚するのでしょうか？
またそれを知った場合にどこに報告すればいいのでしょうか？

回答No.1

tokioyasubay · ベストアンサー

健保、国保を使った場合、施術証明書が保険者に送付されるわけですが、そこでチェックされており、場合によっては内容を、患者さんご本人に問い合わせをする場合があります。その過程で判明することがあります。

それから、同じく保険者から、患者さん宛に、医療費通知が送付され、そこに、施術費の総額、窓口負担額、日数などが記載されています。それを見た患者さんの問い合わせを発端に調査が進み、発覚する場合もあります。

刑法の詐欺罪が成立しますので、そこで刑事罰が課せられると、口コミでうわさが広がり、開店休業という状態に陥る方もおられます。また、健保の指定の取り消しなどの処分が行われますので、実際には保険を使っての施術の多い方は、事業継続が難しくなります。

あなたが国保の場合は、市町村の保険担当課、健保の場合は健保組合に届けられると良いと思います。詐欺が確実であれば、警察でもＯＫです。

お礼

ありがとうございます。
場合によっては内容を、患者さんご本人に問い合わせをする場合があります。
というのはどんな場合でしょうか？また
どういった形で問い合わせがあるのでしょうか？

回答No.5

j-renjo

概ね他の方が回答されていますがひとつ重要な補足を。

　施術療養費は保険の世界ですから、通報先としては、保険に関する調査権限・処分権限を持つ地方社会保険事務局および都道府県老人医療所管課が適切です。

　施術療養費については、地方社会保険事務局長および都道府県知事との間に受領委任契約が結ばれています。要は通常の医療機関の保険診療のように、患者が一部負担金を支払うだけで差額は自動的に保険から支払われるための手続きです。

　架空請求が発覚した場合、社会保険事務局と都道府県とが合同で監査に入ります。その結果、架空請求金額に加算金を含めて返還を命じられますし、悪質なものであると認められれば（意図した「架空」請求なら１発で）上記の受領委任契約が取り消され、実質的に保険による施術が困難になります（不可能ではありませんが、手続きが複雑になるので患者の足が遠のきます）。

　実はこの辺りの事情は医療機関も同様です。医師免許が取り消されるのはよほどの事ですが、保険医登録・保険医療機関指定は不正の意図が明らかであれば１発で取り消されます。

お礼

ありがとうございました！

回答No.4

tmoyan

こんにちは。

＞処分は額の多少、回数、期間に関わらず免許取り消しになるのでしょうか？

めったに取り消しとまでは行きません。

免許の取り消しは法律で定められた「免許の取り消し事項」に該当するか「厚生労働大臣指定諮問機関」での審議の結果で、一般に言われる不正請求くらいでは「免許取消」(よほど悪質な場合はその限りでない)は有りません。
(最終決定は諮問機関の諮問により厚生労働大臣が決定を下す)

お礼

ありがとうございました！

回答No.3

tokioyasubay

＃１です。

保険者は、診療報酬明細書（レセプト）や、施術証明書をチェックするとともに、被保険者毎に名寄せをして管理するわけですが、例えば入院中なのに施術証明書がでているとか、著しく多くの部位に対して施術して多額の請求がきているなどの場合には、どんな施術を受けられたのかをご本人に確認することがあります。健保組合にの場合には、多くは文書で、職場に届けられることが多いようです。

お礼

ありがとうございます。
国民保険の場合、診療をうけてからどのくらいで
どういった形で本人に確認がくるのでしょうか？
また医科と治療場所がだぶっているとまずいでしょうか？

回答No.2

inoge

＞柔道整復施術療養費の架空・水増し請求について

架空のものは論外ですが、保険基金は正当な医療行為も査定減額することがあり、そういうものまでマスコミ等で不正請求とよばれることもあります

＞これらが発覚した場合、該当の整骨院・接骨院の
処分は額の多少、回数、期間に関わらず免許取り消し
になるのでしょうか？

そういった解釈の違いの可能性もあるので、少々のことでは処分には及びません。処分としてはまず保険の取り扱い停止が最初で場合によっては司直に回されるでしょう。厚生労働省からの処分はその後で、不正請求の初犯では免許取り消しとなった前例は無いと思います。多くは数ヶ月から２・３年の免許停止処分です。反省すれば、また経営者でなければ仕事をすることも社会貢献と考えるのでしょう。

＞またどうやって発覚するのでしょうか？
基金の調査（患者ヘ連絡してしらべることもあるそうです）や内部告発でしょう。このへんのことは今後のこともあるので発表されません。

＞またそれを知った場合にどこに報告すればいいのでしょうか？
各都道府県の国民健康保険団体連合会がいいと思います

参考URL：

http://www.kokuho.or.jp/

お礼

ありがとうございます。
最初から訪問調査に及ぶこともあるのでしょうか？