保険会社とのやりとりに納得いきません。

質問

観覧ありがとうございます。

6/28に当て逃げされました。
警察に色々調べてもらいましたが相手はまだ見つかっていません。

診断書等必要なので6/30に病院にいき知人から自分の任意保険でも休業損害や通院費がでることを教えてもらい7/24に保険会社に連絡。
診断は頸椎挫傷。

通院費や休業損害がでることを確認して8月から近所の接骨院に通院しだしました。
11月に通院終了し保険会社へ請求しましたが6/30から1ヶ月以上たっての８月から通院したら請求はできないと言われすべて自腹ですと言われました。

保険担当者が請求できると行ったから通院を始めたのに事故から1ヶ月以上の通院は認められないとしか言われません。

本当に請求や損害の支払いはできないのでしょうか？

わかりづらい内容申し訳ありませんがアドバイスお願いします。

回答No.7

okweb0824

初めまして。

多くの方々が書かれているように「事故から１か月経っての治療開始」が問題だと思います。言い換えれば、『その治療と１か月前の交通事故と因果関係がある』事を証明すれば、保険会社への請求は通ります。

つまり、保険会社に保険金を請求する事は、保険会社との契約上の問題であり、契約上の問題については民法などで定められています。また、このような請求権を行使する場合、請求する側が請求する事の正当性を立証しなければならない事が多いため、今回の保険金請求も、結果上記の通り『事故との因果関係』を立証すれば事は足ります。

治療についての立証の多くは「診断書」です。これは医師法に基づく医師しか作成出来ない、重要な有印文書となり、立派な証拠です。
このような診断書があるにも関わらず支払いを拒否しているような保険会社は辞めた方がいいかも。

逆に、診断書も作成せずに、作成したとしても、そこに記載されている「治療日数」を経過しても再度診断書を作成しない場合は、完治した、症状固定した(治療してもそれ以上回復しない状態）と見なされ、治療を放棄したと判断される事になります。

そのため、今後の対応としては、通院した接骨院がどのような対応(助け)をしてくれるのかが重要になります。但し、接骨院は病院ではありませんので、診断書は出ません。だから、最初に診察をする時に接骨院の先生からどのような説明があったかを思い出してください。

余談ですが、最近の損害保険会社の傾向として、
接骨院などの医師がいない治療所での治療を嫌がる傾向にあります。

最近の接骨院は「保険が使えます！」と宣伝していますが、この保険も２種類の意味があり、１つは「健康保険」などの公的保険と、もう１つが損害保険会社の「賠償保険」です。
前記の「健康保険」は、ある程度の設備と業務的なシステムがしっかりしていれば、使えるようになります。但し、健康保険が使えるイコール事故の保険も使える、ではありません。

後者のような保険は、保険会社の規約(約款)に基づいた内容で支払いが決定されるため、その内容に従っていないような事案は保険会社から支払いを拒否されても問題はないのです。
そこで、保険会社が重視しているのが「医師の診断」つまり「診断書」なのです。逆に言えば、診断書が記載されれば、それに従わなければならないのが保険会社なのです。

分かりましたか？
それだけ自動車事故の場合、ケガをした場合は「診断書」が重要ですし、診断書があればいいのではなく、その診断書の「記載内容」が最重要なのです。

ここから先は裏技です。
殆どの方は知らず、泣き寝入りをします。
私は多くの方々を見てきて、ここにその裏技を記する事にしました。
これは誰でも使えますし、違法でもない、正当な権利です。

裁判外紛争解決手続（さいばんがいふんそうかいけつてつづき）、通称ＡＤＲ(エー・ディー・アール)というところがあります。

ここ(ADR)に事案を持ち込むことを損害保険会社は一番嫌がります。
なぜなら、ADRで解決しようとすると、慰謝料などの計算方式が一番高い「弁護士計算方式」になってしまうからです。

少し長くなりますが、なぜ嫌がるのかを説明します。

治療代などは医者からの請求に従って支払います。この請求金額は、治療点数という公的保険に請求する場合の基準点から治療代を割り出します。但し、法的に医者は交通事故の治療代に限りその２倍まで倍増して請求しても良いことになっています！不思議ですが。

通院費は、一般的には公共機関分しかでません。また車の場合はガソリン代のみです。どうしてもタクシーが必要な場合(足をケガして多く歩くことが出来ないなど）は、病院との往復のみ支払われますが、当然領収書が必要となります。

休業補償は、一般的に事故の前月から３か月間の給与をその間の出勤日数で割った金額が、１日の勤務手当と見なします。この給与には残業代・休日出勤などの特別手当も含まれます。が、ボーナスなどは含まれません。そのため、残業が多かったりすると休業補償が多くなりますし、休みが多いと休業補償が少なくなります。これには、文句言っても通用しません。自営業の方は、前年の所得証明書などから1日の勤務手当を割り出します。

一番問題なのが「慰謝料」です。
これに、殆どの人がだまされています・・・だまされる、という言い方はよくないですね。
なぜなら、双方（保険会社と保険金を受け取る人）の合意に基づいて、決定された内容ですから、だまされた、のではなく、納得させられてしまった！というべきでしょう。

慰謝料の計算には３つの方式があります。
(1)自賠責保険方式
(2)任意保険形式
(3)弁護士計算方式
計算方式によって、支払う慰謝料の金額は大きく変わってくる事があります。
(1)の場合は、何日通院(入院も含む）したかの日数によってかけ算して慰謝料を出します。
この基準になる金額は、性別・年齢だけで決定します。
(2)の場合は、通院が延べ何ヶ月有ったか＋入院が何ヶ月有ったか、という割合で算出されます。
(1)と(2)の違いは、(1)は沢山通院しないと慰謝料が少なくなりますが、(2)は最低週に１回程度通院していれば治療中と見なされ、慰謝料に反映してきます。
(3)の場合は、(2)の方式で計算しますが、基準額が(2)よりも遥かに大きな額で計算します。

具体的な内容となると、治療の内容などで大きく変わりますが、概ね
(1)＜(2)＜(3)
と思ってください。

ADRに行くと(手続きとなると)、なんと最初から(3)で手続きを開始します。
また、保険会社はこのADRの判断に殆ど逆らうこと無く対応しますので（今のところ）、
結果、保険会社にとってADRは出来るだけ避けたい方法なのです。
これは、弁護士に依頼したと同じ内容と言えます(ADR＝弁護士計算方式)。
という事は、弁護士費用を払わずに自分で準備してお願いするだけで一番高い弁護士計算方式での慰謝料を獲得出来る！という事にもなります。

但し、このADRの場合でも、診断書がなかったり、診断書の記載と異なるような行為があった場合、却下されますので、しっかりとした事前の準備を怠らないようにお願いします。

長文になりました。
交通事故で保険会社ともめることはよくあります。
しかし、事前の準備を怠っていたり、知識が無い場合、文句や声を荒げても、何にも役に立ちません。相手(保険会社の担当）は、百戦錬磨のプロなのです。
しかし、血の通ったプロです。人間的な嘆願をすれば、それなりの対応もしてくれます。
お互い、どこで折り合いを付けるのか、それとも徹底的にやるのか、しっかりとご検討頂き、ご判断をお願いします。

回答No.6

noname#232976

>通院費や休業損害がでることを確認して

何をどう確認したのか
事故の日付、８月からの接骨院通院を伝えたか

その辺りが分からないと判断しようがない

回答No.5

eroero4649

接骨院に通院したのはマズかったですね。接骨院（整骨院）は不正受給が横行していることで昔から有名だったのです。それでも東日本大震災くらいまでは保険会社も大目に見ていたのですが、震災で支払いが増えて経営が圧迫されたのか、最近は接骨院（整骨院）そのものへの通院を認めない方向になっています。
まず病院に行って保険担当者に連絡し、この後接骨院に通いたいが構わないかと確認をしないといけませんでしたね。保険会社も最近はえげつなくて、そうやって支払いを拒否することで接骨院業界から「交通事故なんか関わりたくないわ」といわせようとしているんですよね。昔は接骨院にとって交通事故請求というのはマリオブラザースのボーナスステージみたいなものだったらしいですよ。

回答No.4

donbe-

事故は加害・被害事故に関わらず直ちに加入保険屋に事故報告　相談することが必要
知人に教えて貰うようでは加入の意味がありませんね。

＞事故から1ヶ月以上の通院は認められないとしか言われません。
これはその通りで、1ヶ月以上　通院歴がなければ事故との相当因果関係がないとの解釈になります。

＞本当に請求や損害の支払いはできないのでしょうか？
そうなるでしょうね。

回答No.3

chie65536（@chie65535）

http://www.h3.dion.ne.jp/~yagihari/jiko/qa.html
の「Q６：事故後は痛くなかったのですが、１ヵ月後から痛みがでてきました。交通事故の保険で治療をすることは出来ますか？」を読んで下さい。

「事故後なんともなかったのに、１ヶ月くらいしてから痛みが出て来た場合は、交通事故による痛みではなく、日常生活が原因の痛みの可能性も高いので、交通事故との因果関係の証明が難しいです。」

と書いてあります。

＞6/30から1ヶ月以上たっての８月から通院したら請求はできないと言われすべて自腹ですと言われました。
＞保険担当者が請求できると行ったから通院を始めたのに事故から1ヶ月以上の通院は認められないとしか言われません。

担当者が発言した時点の「7/24」は「事故から１ヶ月経ってない」ので「請求できる」と言ったのは嘘ではありません。「今日から通院していれば」って意味だったのです。

でも、貴方は「病院に通うのを後回し」にしてしまいました。「行動するのが遅過ぎた」のです。

「事故から１ヶ月以上経ってからの通院や入院は、認められない」というのが「保険業界の常識」です。

その常識を「知らなかった」としても、司法（裁判所など）は「知らなかった場合、知らなかったという過失があり、過失がある方が悪い」と判断します。

つまり「世の中、知らなかったら損をする」ように出来ているのです。

回答No.2

中京区 桑原町（@l4330）

事故から1ヶ月以上も通院の必要が無かったと言う事は、8月からの通院は事故が原因ではないと言えますね

治療費が保険から支払われるかどうかに関係なく、治療が必要なら通院しますから、普通は

回答No.1

noname#217732

保険会社が絶対正しいです、接骨院での治療の場合、１ヶ月に一回医者の診察が絶対必要です、事故から１ヶ月過ぎての治療はどう考えても無理です　もしこの治療請求が通るのであれば　私の３ヶ月前の物損事故、いまから病院に通います