医療保険の給付金について

質問

ご覧いただいありがとうございます。
肛門付近に痛みがあり、痔ろうと診断され、入院・手術を受けました。

無事に終わり、医療保険の診断書をアフラックから送っていただきました。最初の電話口の方は、肛門周囲排膿術でも保険金は支払われるといわれ、最初に診ていただいた先生と入院・手術を行った病院に、診断書を書いていただきました。

後日、保険金が支払われたのですが、金額が低いと思ったら、２回の肛門周囲排膿術のうち、近所の総合病院で行った分に関しては、支払えないと言われました。
「術名は「肛門周囲排膿術」でも、切開のコードが違うので」と、言われました。
そのあと、詳しく聞いていると、「同じ術式なら、保険金を返してもらいます」と、アフラックの担当の方が脅しのように、言ってきました。手術に関して、詳しく調査をしてもらうことはできないのでしょうか？

回答No.3

rokutaro36 · ベストアンサー

（Ｑ）すべての診断書に関して、病院に電話をかけていては、医師も保険会社も大変だと思いますが、異議を申しても病院には確認はしてくれないのでしょうか？
（Ａ）電話はしません。
病院は、そんなことで、個人情報を開示してくれません。
必ず、調査担当者が病院を訪問して、開示を依頼します。

保険会社は契約者から異議を申し立てられたからと言って、
病院に確認をしません。
それをするのは、請求書を出した契約者の仕事です。
これは、保険に限らず、異議があるならば、異議がある人が
異議の内容を証明しなければなりません。
なので、異議があるならば、まずは、質問者様が
病院でカルテの内容を確認をしなければなりません。

手術には、番号が付いています。
ご質問の件で、関係あるのは、
Ｋ７４４　裂肛又は肛門潰瘍根治手術
Ｋ７４５　肛門周囲膿瘍切開術　と
Ｋ７４６　痔瘻根治手術
の３つだと思います。
Ｋ７４４とＫ７４６は、根治手術なので、支払いの対象
Ｋ７４５は、単なる切開術なので、支払いの対象外
ということになります。
アフラックが支払いを拒否したということは、
Ｋ７４５になっていたと思われます。
保険会社に提出する病院の診断書には、
上記の番号を書くことになっています。

お礼

ご回答ありがとうございました。

補足

再度ご回答いただきありがとうございます。
総合病院では、会社に提出する診断書は「肛門周囲排膿術」と、書いてくださいましたが、アフラックの診断書には「切開排膿」(K0011)と、記載されています。
そのあと、専門の病院に行った時には「肛門周囲膿傷(K745)と「痔瘻根本術」(K746-1-2)と書いてありました。
「切開排膿」(K0011)には、支給不可とのことでした。

回答No.2

850058

同じ手術をしても、先生によって診断名は違う場合もあります
保険会社は診断書のみで判断します、カルテを確認する場合は
被保険者の同意書を別途取り付けます
方法としては　　(1)　同じ内容の手術を受けたと証明する
これは手術前の確認書類に手術名が必ず明記されていると思います
前後の手術名を確認してください
それが同じなら、その旨申し出ると、調査員による確認作業が入ります。
まず、あなたに承諾書をもらい、担当医師に確認に行きます
その場合、一般的には支払い済みの案件には調査確認は入りません
診断書で確認していますので

お礼

ご回答ありがとうございました。

補足

ご回答ありがとうございます。
診断書を提出し、１週間後に銀行口座にただ単にお金が振り込まれていたので、内訳を聞いたところ「一番最初に診ていただいた病院については、一切支給されてません。」と、言われてしまいました。
支給されてしまったということは、調査依頼もできないし、逆にアフラックが言った「同じ術式なら、保険金を返してもらいます」というのも、おかしな話ということですね。

回答No.1

rokutaro36

（Ｑ）手術に関して、詳しく調査をしてもらうことはできないのでしょうか？
（Ａ）ご質問の意味が分かりません。
誰が、誰に、詳しく調査してもらうのでしょうか？

保険会社は、質問者様の手術について、
詳しく調査する権限を持っています。
なぜなら、給付金の請求書とカルテなどの個人情報の開示同意書が
一体になっているから、給付金の請求をしたということは、
質問者様の病院のカルテを調査する権限を与えたということに
なるからです。

痔の手術については、大きく分けて２タイプあります。
一つは、最近の医療保険が採用している
「手術をすれば、何らかの給付金が支払われる」
というタイプで、アフラックも最近の医療保険はこのタイプ。
もう一つは、手術の種類によって、支払うかどうかを決めるタイプで、
古いタイプですが、保険会社ともほぼ共通のタイプ。
アフラックの古いタイプの保険はこのタイプです。

質問者様が契約している保険のタイプは、後者の古いタイプの保険だと
思われます。
このタイプの保険では、痔の手術は、根本治療でないと
支払いを受けられません。
根本治療かどうかは、医師が書く診断書によって決められます。
つまり、医師が根本治療と言えば、根本治療であり、
単なる処置手術と言えば、単なる処置手術ということになります。
保険会社は、それに異議を唱えることはしません。
なぜなら、医師の診断に異議を唱えたら、何を基準にすれば良いのか
という根本問題になってしまうからです。

お礼

ご回答ありがとうございました。

補足

ご回答ありがとうございます。
アフラックは、病院には確認をしていないと、言っていました。なので、診断書の内容を判断して、給付金の支給を行ったことになります。ただ、母が手術前に保険会社のコールセンターに電話をしたら、支給対象になりますと、言われたとのことでした。
すべての診断書に関して、病院に電話をかけていては、医師も保険会社も大変だと思いますが、異議を申しても病院には確認はしてくれないのでしょうか？