医療保険について

質問

医療保険で納得できない事があります。
保険に詳しい方、お教えください。

3月17日18日に救命にてギックリ腰で入院。
19日に退院予定でしたが、同病院の産科で妊婦健診をした際に
妊娠高血圧症候群と判断され、転科入院（産科）
ちなみにギックリ腰がきっかけでの高血圧ではなく、元々妊娠してからいつ妊娠高血圧症候群で入院になるか分からないと宣言されてました。

私は、3月17日、18日の救命入院では、通常の入院保険で1日1万もらえ、
19日からは妊娠高血圧症候群なので、女性特約でプラス5千円の1500０円もらえるとばかり思っていました。

今日加入しているアフラックに、救命の2日分も
診断書がいるかを確認の電話をしたんですが、
それ以前で、、入院のきっかけがギックリ腰なので、
19日からの入院も女性特約にはならないと言われました。（退院してないからダメということです。）
科も違うし、診断内容の病状も違うのに、
納得できません。

アフラックは、一旦退院してないからダメだと
ずっと貫かれて…
1日でも退院してたらいいんですが…とのこと。

女性特約の保険を付けていたのに無駄です。
保険て普通そうなんですか？
診断書は科が違うので病院に確認するともちろん２枚必要で、、では、ギックリ腰の方を医療保険放棄しますと保険屋に言ってみましたが、それもダメ。

産科の診断書にはきちんと妊娠高血圧症候群と診断される内容があるにもかかわらず、適応にならないのですか？

回答No.3

hue2011

一概には断定しませんけど、保険会社の考え方というのは、事故とか病気がきっかけとなって入院することになったとすればその原因の病気に関する治療には保険を適用します。それ以外は除外するのです。
たとえば入院中に転んで足をくじいたとします。総合病院だったら整形外科に対応してもらいますが、この場合この足くじきは保険の対象になりません。入院の原因になったわけでないからです。

この話、もし保険がでるなら、こういうバカをする人間がいると思いませんか。一度入院したら入院中に指を切って血をだしたり、不摂生をして風邪ひいたりして入院を伸ばす。そうすると、ずっと保険が払われて、働くより楽じゃないかと思うやつ。仮に成り立つなら、それをやるやつがいるかもしれない。昔「病院へ行こう」だったかそういう映画があり、薬師丸ひろ子が医者役でやっていましたが、そういう手口でだらだらと入院を続けて、月給よりいいやという患者がいる話でした。

あなたの場合、別に不正ではないのですが、保険会社の対応は、そういう不正防止の考えかたによく似ているように見えます。

もし妊娠高血圧症候群が原因で入院したのであれば、女性用の保険はすぐに支払われたはずなんです。
とはいえ、症候群、というのは症状があるというだけの命名であって病名じゃありませんので、どう判断されるかは私も断定はできませんが。

回答No.2

caf-caf

アフラックがどうかは存じませんが、多くの医療保険では、質問者様のような入院中の別の疾病の併発での継続入院については約款等で説明されています。

ご参考　プルデンシャル生命保険株式会社
http://www.prudential.co.jp/claims_examination/sickhurt/fukusuu/schematic_fukusuu03_01.html

上記リンク先の説明のように、入院中に別の疾病で継続入院となった場合でも、入院の原因となった疾患での入院として扱われる保険会社も多いですよ。

保険の契約をした際の約款に支払い基準についての説明が必ずありますから、もう一度よく読んでみてはいかがでしょうか。
こういった例はよくあることなので、他生命保険会社でもサイト等に継続入院の支払い基準の説明を掲載しているように、約款でもおそらく書かれているものと思います。お大事に。

回答No.1

fpadviseok

アフラックの「ちゃんと応える医療保険ＥＶＥＲ・レディースＥＶＥＲ」の約款を見たのですが、いまひとつピンと来ないですね。
医師ではないので「妊娠高血圧症候群」が「妊娠、分娩および産じょく＜褥＞における浮腫、タンパク＜蛋白＞尿および高血圧性障害」に該当するのかよく分かりません。
なぜ支払われないのか、約款のどの条項が該当するのかきちんと説明を求めるべきですね。
「退院してないからダメということです。」と言っているのであれば、その決まりが約款のどこに書かれているのかきちんと説明するよう求めてください。
基本的にオペレーターが約款の全てを把握しているわけではないので、埒が明かないようであれば、きちんとした管理職なり責任者に説明させるようにしたほうがいいでしょう。
あなたのようなケースは非常に多いです。いざとなったら保険金が支払われないというケースがかなりあります。説明責任は保険会社にありますからあなたが納得がいくまで説明する義務があります。保険契約では会社が用意するパンフレットではなく約款が全てですから、約款を契約者が全て理解しているものとして契約が結ばれます。あなたが知らないことが約款にはたくさんかかれています。パンフレットは約款の一部に過ぎず、保険金が支払われないケース等は小さい文字で書かれている場合もあります。疑問に思ったらしつこく聞きましょう。