この場合手術給付金と入院日額はもらえますか？

質問

アフラックの医療保険に加入しました。
保険に加入したのは去年の春です。

去年の11月、胸に以前からあったイボが
大きくなり、数も増えているようだったので
皮膚科を受診したところ、
「ただのイボにしては形と大きさが変だね。
うちでは何とも判断がつかないので総合病院へ行ってください」
と言われ、紹介状を持って総合病院を受診しました。

細胞の一部を切り取り、生体検査をしたところ
悪性ではないものの、このままだと増大する
可能性があるので手術して切除すべきという診断になりました。

３日間の入院と手術で一応無事に腫瘍は切除できました。

で、医療保険の申請をしようと思ったのですが、
このイボ自体は保険加入前からあるものなんです。
加入前に何度か乳ガン検診の際に、医師に診てもらったことが
あるのですが、
「ただのイボでしょう。場所が場所だから見えることもないし、
そのままにしておいてもいいのでは？」
と言われてきたので、そのままにしていました。
その時はたしかに１つだけポツっと3ミリ程の
イボだったので気にしなかったのですが…

去年の11月頃に妊娠判明と共に急に大きくなり
不安になって病院へ訪れたという経緯です。

手術をした先生は
「発症した年月日は推定で、最初に気がついた2年前
と診断書に書くことになりますね」
と言うので、それならば加入前の発症となるため
申請しても保険金は下りないのかな？と思い、質問させていただきました。

診断書の作成料がけっこう高い病院なので
もらえないなら作成依頼をしても意味がないのかな？と
思うのですが、こういう場合はどうなるのでしょう？
加入時の告知にいたっても、イボやほくろのようなものと
何度も検診で言われていたので、気にするはずもなく…

保険会社に電話したのですが、
診断書を見ての判断になりますの一言のみで
終わりにされてしまいました。

回答No.2

maki1115 · ベストアンサー

給付金の支払いは担当医の診断書に基づいて支払われるかどうかが決まります。
ですからアフラックの対応は普通の事です。
保険会社の診査部門は性悪説で物事を精査します。告知書に虚偽記載がなく契約が成立したものには、保険会社は絶対に支払います。つまり告知書と診断書に整合性があるかを調べます。
まずは保険請求をして書類を取り寄せて下さい。診断書も同封されてきますから、その診断書を担当医に渡して診断書に記入してもらい所定の提出書類と共に保険会社に送付します。
一般的に診断書の費用は給付金対象の場合契約者負担ですが、給付対象外であれば診断書の費用は保険会社が負担します。（念のため保険会社に確認して下さい。）

お礼

手術コードを会計担当の方に教えてもらい、
再度アフラックに確認したところ、今回の手術は手術給付金支給の
対象だということがわかりました。
また、万一告知の関係や診断書の内容で
保険金が下りない場合でも、診断書の作成費用は
返還してもらえるそうです。
まさか診断書の作成費用を返してもらえることが
あるとは知らず…
今回とてもためになることを教えていただき感謝です。
とりあえず、診断書の作成を医師にお願いし、
後は保険会社の審査結果を待つことにします。
ありがとうございました。

回答No.1

kaoru0103

＞３日間の入院と手術で一応無事に腫瘍は切除できました。
ということなので、入院給付が1万だとしても3万。
それに手術給付金がつくのなら+○万とか（内容によってですが）もう一度約款の手術給付の疾病についてみてみるしか無いかと。

うちの妻も最近、腫瘍ができて取ったんですが、手術給付金が出ませんでした。（入院5日です）
良性の腫瘍ぐらいじゃ出ないという保険だったんです。
入院給付の日額はおりましたよ。
ただ保険によっては入院5日目からとか色々です。

なので、ポイントは手術給付が降りるか降りないかですが、こちらのサイトに、イボなどは給付対象にならないという回答がありましたのでご参考まで。
http://okwave.jp/qa/q2545108.html

お礼

コメントありがとうございます。
奥様も大変でしたね。
病名(？)は良性腫瘍となっていました。
保険適用の手術なので給付対象なのかな…と
思っていましたが、この程度では支払われないことが
多いようですね。

とりあえずもう一度詳しく保険会社に聞いてみようと思います。