91日目以降の入院は自費？

質問

こんにちは。
現在切迫流産で入院中の者です。
4月からの入院しておりもうすぐ90日が経とうとしています。

先日医師より
「入院91日目以降は健康保険が適用されなくなるので診察や投薬は全て自費になる」
との説明がありました。
初めて聞く内容だったのでネットでも調べてみましたがそのような内容にはヒットしません。
これはどういうシステムなのでしょうか？

また、限度額適用認定についても調べてみると4ヶ月目以降の支払いは「多数該当」という
ものになるから一般所得者の場合限度額が4万4400円になるとの説明をよく見かけます。
私の場合は４・５・６月分が通常の限度額適用額となり７月分以降が多数該当適用額に
なるのかと思っていたのですが、先に書いた「91日目以降の入院は自費」と言う話しと
合わせるとよく分からなくなります・・・。

どなたかお詳しい方教えていただけないでしょうか？

回答No.3

ShowMeHow · ベストアンサー

>一般的には自費にならないはずだということでよろしいのですよね？
保健適用にならない理由が、入院料の減額のため病院の都合で自費にしているのであれば、患者の同意なく自費にすることはできません。
>だとすると通常は入院日数に関わらず全て保険適用となるはずで、しかも今回は4回目以降の精算なので多数該当の限度額が適用されるはず、と言う理屈で合ってますでしょうか？
あっています。

お礼

何度も本当にありがとうございましたm(_ _)m

先ほど病院の事務と話す機会があったので早速確認してみました。
ちょっと拍子抜けだったんですが、事務の方いわく90日以降だからと言って
自費になるということはないそうです。
先生が何か勘違いされていたみたいです・・・。

なので限度額の複数該当に関してもShowMeHowさんのおっしゃる通り
加入する社保が変わらなければ4回目以降の支払は半額になるとのことで間違いありませんでした。
ちなみに私は今回からちょうど加入する社保が変更になるためまた1回目からのカウントとなり
半額の恩恵は受けることが出来ませんでした(^_^;)

安静を余儀なくされているため電話を掛けに行ったりすることも出来ず
ShowMeHowさんからのアドバイスが大変助かりました。
本当にありがとうございました。

回答No.2

ShowMeHow

限度額の話は、保健適応がなくなれば全く対象になりません。

あなたが納得して希望しているなら、すべて自費にするのは違法ではありませんが、、、

あなたが保険診療を希望していて、保険証を提示していて、医学的に入院の必要性がある場合、
すべて自費になるというのは、保険医療機関として法令で定められた責務（健康保険法72条）に
あたっていないということで違反かな。

なので、何の病気の治療を行うにあたって入院が必要であるのか、なぜ保健適応にならないのか、
をきっちり双方で理解しておく必要があります。　医療機関としては、あなたが利便性のために
入院していて自費でも良いといったから自費にしているという逃げ道をつくろうとするはずです。
ので、あなたが明確に保険診療を希望していることを伝える必要があります。

あんまりしつこくすると、自宅でウテメリン飲んで絶対安静を守ってくださいといわれて退院
させられるというリスクもあります。　その辺を良く考えて医療機関と交渉してください。

補足

2度にわたりご回答頂き大変感謝致します。
もしお時間ありましたら最後に1つだけ確認させて頂けないでしょうか？

入院と治療の必要性は医師から言われてのことですので当然保険適用で清算してもらえるよう交渉してみるつもりです。
ShowMeHowさんいわく自費にするのは病院側の「違法」とおっしゃっていらしたので、一般的には自費にならないはずだということでよろしいのですよね？
だとすると通常は入院日数に関わらず全て保険適用となるはずで、しかも今回は4回目以降の精算なので多数該当の限度額が適用されるはず、と言う理屈で合ってますでしょうか？

ちなみに医師の話しでは90日までの分に関しては保険適用として清算し91日目からの分からが保険適用外となり精算されるとのことだったので保険適用分＋自費という感じで請求が来るのではと予測しています。

回答No.1

ShowMeHow

可能性としては、
(1)　90日を越えると、病院が算定できる入院料が減額されるので、病院が勝手に全部自費にしている。　病気で入院が必要な場合は、完全に違法。　
対応-話し合って保健にならなければ、入院が必要であることと、保険にならない理由の説明をきちんと文書で受けておき、退院後、保健局に相談する。（病院は監査が入り、過去数年分の対象の返金命令をくらう可能性大。）
(2)　妊娠37週になる。　37週以降は早産ではないので生まれそうになることは病気ではないので健康保険対象外。　対応-一旦退院する。

補足

早々にご回答頂きありがとうございます。

37週以降は早産ではなくなるので入院自体必要がなくなる為保険の適用外になると言う話しは確かに入院時の説明で聞いておりました。
私の場合は37週までまたあるのでこれが理由ではないと思います。

頂いた回答では違法とのことですが、本来だったらやはり4ヶ月目以降の清算となるので多数該当の限度額が適用されるはずとの認識でよろしいでしょうか？