人身傷害保険について（通勤途中の追突事故の場合）

質問

６月１７日の通勤途中、信号待ちで停車中に後ろから追突されました。
いわゆるもらい事故です。
事故の相手は自賠責保険のみで任意保険に入っていませんでした。

当方の保険会社に連絡をし、事故の状況や相手の個人情報等を聞かれ、事細かに報告しました。
その日の夕方になってから代理店から連絡があり、当方に過失がないので基本的に関与しないが、当方の体調に異常が出た時や、弁護士が必要になった場合はオプションの保険が使えるので連絡するよう言われました。

６月１８日（土曜日）の夕方になってからむち打ち症状が出たので、６月２０日（月曜日）の朝一で代理店に連絡を入れ当方の人身傷害保険適用で整形外科に受診しました。
その際、代理店からは再三「健康保険を使用してください」と言われました。
代理店は当方が人身障害保険を使うことが気に入らないらしく、「普通は相手の任意保険会社が・・・」とか「こんなケースは滅多にないので」とか何かしらの電話の度に言われます。

事故の相手方には車の修理の見積もり額を提示した際に、想定外に高額だったためかかなり難色を示されてしまい、この上むち打ちの話をするとぼったくり目的だと思われてしまうのを恐れて事前に言い出せませんでした。
最終的には６月２４日に当方の人身傷害保険で受診していること、請求がそちらに行くと思うということを伝え、了承を得ています。
（車の修理費についてはまだ出し渋っています）

通院の都合上、接骨院に転院したのですが、その際に接骨院から当方の保険会社経由で代理店から「健康保険組合に連絡してください」と電話がありました。
どういう連絡をすればいいのかを代理店に尋ねても、「分からない」と言われ、普通はしなくていい連絡だから分からないのかと問うと「こちらは言われたことをお伝えしているだけなので」と言われ、全く頼りになりません。

健康保険組合の連絡先や連絡する内容が分からず、ネットで検索しているうち、通勤災害の場合は労災が適用になるので健康保険を使えないことが分かり、混乱しています。

事故の相手が自賠責保険には入っているのですから、今からでも人身傷害保険を使うことをやめた方がいいのでしょうか？

通勤時の事故だと認識しておきながら健康保険の使用を強要した代理店に落ち度はないのでしょうか？

正直なところ、極力事故の相手と代理店に接触せず、煩雑な手続きのない最低限の保障が受けられる方法が知りたいです。（損さえしなければいいので、慰謝料とかいりません）

回答No.2

donbe- · ベストアンサー

NO１さんの書き込みのとおりです。
人身傷害はこのような場合に使用するものです。
通勤災害は労災　労働基準監督署に「第三者行為による傷病名届け」の定型書類があります。これを労災に提出することで、治療先は労災保険点数で治療計算　労災もしくは人身傷害に請求　人身傷害保険会社は相手に後日求償します。

疑問点は加入保険会社　人身担当者に直接問い合わせしたほうが良いでしょう。
このような任意保険未加入者も少なからずいます。
自己防衛のための保険加入　車両保険、人身傷害加入は必須です。
でないと物損被害についても借金とりまがいの取り立て・回収請求を自分ですることになります。弁護士費用特約加入なら弁護士に依頼することも可能です。
早期に取り立て出来ればいいですが、修理先はそうそう待ってくれませんので、立て替え負担することにもなりかねませんね。

書き込みのとおり、まさに頼りない代理店ではあります。契約取るだけ代理店ではこのような事故時の相談はできませんね。
代理店もピンキリと書き込みすることがありますが、あなたの担当代理店は残念ながらピンの部類のようです。

お礼

＞あなたの担当代理店は残念ながらピンの部類のようです。
はい、正直がっかりしました。
私の担当はその代理店の会長をやっている人なので、クレームをつけたところでダメージはないのでしょうね。
震災の対応で引っ張り出され、最近の保険の知識がろくにない状態で応対しているのかも知れません。

むち打ちは大したことがないのですが、精神的苦痛でどうにかなりそうです。
今回ご回答いただき少し安心できました。
ありがとうございました。

回答No.5

Tomo0416

＞「仕事中や通勤途中での負傷は、労災保険の給付の対象となり、健康保険では診療を受けることができません。」と明記されています

これは、労災保険と健康保険の優先順位を定めたもので、労災保険と健康保険が競合する場合は、労災保険が優先し、健康保険は給付しないとした規定（健康保険法59条の6）によるものです。

質問者様のケースは、労災保険と自賠責保険の競合ですから、どちらでも自由に選択できます。自賠責保険を選択した場合は、労災保険を使用しないわけですから、当然、健康保険が使用できます。

もう少し噛み砕いて言うと、通勤途中に電柱に衝突してけがをした場合や、追突事故起こし自分がけがをした場合など、相手の自賠責保険から賠償を受けられない場合は、労災保険と健康保険との競合ですから、健康保険法の規定により労災保険を使用することになります。

しかし、出会い頭の事故や相手から追突を受けた場合のように、相手車の自賠責保険から賠償を受けられる場合は、労災保険か自賠責保険の競合であり、どちらでも自由に選べます。自賠責保険を選択した時点で、労災保険はいったん関係なくなりますから、健康保険を使用するかどうかは本人の自由となります。
人身傷害保険では、自由診療は認めないというのが大原則ですから、健康保険を使用することになります。

被保険者が自賠責保険適用を選択したとき、通勤災害でも健康保険が使用できるのは、保険組合は保険給付した金額を自賠責保険に求償できるからです。
ただし、この求償のためには、第三者行為による傷病届の提出が必要ですから、被保険者がこれを提出すれば健康保険組合は保険給付を拒むことはできません。

また、労災保険を選択した場合も、第三者行為災害届という健保と同様の様式が必要で、手間は同じなのです。

＞自由診療にして相手の自賠責から支払うしかないということにならないのでしょうか？

人身傷害保険に入っている意味が半減します。人身傷害保険は、いわば車両保険の対人版で、自分の過失分をカバーしてくれるだけでなく、相手が対人賠償保険に入っていなかったり、ひき逃げされた場合でも、治療費等の立替をせずに補償が受けられるというものです。
しかも、車両保険は請求すると3等級ダウンしてその分保険料が上がりますが、人身傷害保険は請求しても無事故と同じ扱いなのです。
せっかく加入している保険ですから、無知な代理店に振り回されず、正しい手続きをすればよいのです。

お礼

健保組合の千葉支部のレセプトに電話をしました。
結論として、通勤災害の場合は自賠責保険を選択した場合でも健康保険は使用できないということでした。
ご回答誠にありがとうございました。

回答No.4

donbe-

追伸
人身傷害補償では原則、公的保険である労災、健保使用することを規定してあります。
しかし、軽微なけがで明らかに自賠責120万限度に収まるケースでは自由診療でも可とする場合もあります。
ここは、人身担当者に問い合わせ　相談することですね。

お礼

人身担当者へ連絡をしました。
アドバイスいただいた通り、自由診療にしてもらえました。
個人的には労災の申請のための書類作成に時間をとられることが苦痛でしたので、ほっとしました。
ご回答誠にありがとうございました。

回答No.3

Tomo0416

＞今からでも人身傷害保険を使うことをやめた方がいいのでしょうか？

人身傷害保険の請求はノーカウント事故ですから、使うことでメリットはあっても、デメリットはありません。また、今請求を取り下げたところで、示談後に請求することになります（※1）。

＞通勤時の事故だと認識しておきながら健康保険の使用を強要した代理店に落ち度はないのでしょうか？

労災と自賠責保険が競合する場合、労基署は自賠責保険を優先するようすすめています。加害者に自賠責保険しかなく、被害者も人身傷害保険に加入していない場合は、治療費の本人負担が不要である労災を選択し、それ以外は自賠責を選択するのが効率的です。
自賠責保険を選択する場合は、健康保険を使用する方が被害者にメリットがあります。

＞（健康保険組合に）どういう連絡をすればよいのか

第三者行為傷病届を提出することになります。（労災を使用する場合も同様の届が必要ですから、手間は同じです）
この届出用紙は、国民健康保険であれば市区町村役場の国保課においてあります。記入例もありますし、不明な点は国保課で尋ねれば教えてもらえます。
勤務先の健康保険であれば、勤務先の人事課や総務課などへ「交通事故の被害に遭って治療に健康保険を使うので、第三者行為の届出用紙をください」といえば、健康保険組合から取り寄せてもらえます。国保同様、記入例もありますし、不明な点は勤務先で確認してもらえます。勤務先へ提出すれば、健保組合へ送付してくれます。
協会健保であれば、下記URLからダウンロードできます。
協会健保の様式：http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/34019/20110624-161830.pdf
協会健保の記入例：http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/34019/20110624-163415.pdf

＞極力事故の相手と代理店に接触せず、煩雑な手続きのない最低限の保障が受けられる方法が知りたいです

損保の事故センターから、人身傷害保険金の請求用紙一式が郵送されてきたはずです。その送付状に、質問者様の担当者名・連絡先が記載されていますから、その方と直接連絡をとってください。
もし、書類が代理店経由であっても、送付状に担当者名・連絡先があるはずです。
万一、わからない場合は、保険会社の事故センターへ直接連絡すれば、担当者名と連絡先を教えてもらえます。

補足

詳しいご説明ありがとうございます。

＞自賠責保険を選択する場合は、健康保険を使用する方が被害者にメリットがあります。
しかし、健康保険組合のサイトに「仕事中や通勤途中での負傷は、労災保険の給付の対象となり、健康保険では診療を受けることができません。」と明記されています。
＞労災と自賠責保険が競合する場合、労基署は自賠責保険を優先するようすすめています。
と、いうことであれば、当方の場合は健保も労災も使えず（無理には使えるのでしょうが）、自由診療にして相手の自賠責から支払うしかないということにならないのでしょうか？
自賠責の限度額を超える可能性がほぼありませんので、当方としては自由診療でも一向に構わないのですが・・・。
ご教示くだされば幸いです。

回答No.1

n_kamyi

なんとも頼りない代理店ですね。

相手の保険が自賠責しかないのであれば、人身傷害の使用は必須です。
人身傷害は約款上の決まりで、労災か健保の使用を促してきますので、保険会社に手続きがよくわからないので、代行して欲しいと申し出れば良いです。
保険会社で社労士等を派遣して手続きの代行をしてくれるか、自賠責の枠内と判断して労災を使わないで行くのか決めてくれます。

ご質問者と代理店、双方わからない者同士が話をしても事が進みません。
保険会社と担当者と直に話をしましょう。

お礼

手続き代行をお願いすることもできる可能性があるのですね。
代理店が「通常やらないことをやらされている」と言わんばかりの対応ですので、途方にくれておりましたが少し安心できました。
ご回答誠にありがとうございました。