粘膜下下鼻甲介骨切除術で保険金くれますか？

質問

先日こちらの質問の仕方が良くなく、よい回答が得られなく再質問となります。

保障内容ですが
(1)手術給付金
病気・怪我などで、手術場合、術式に応じて 主契約５・１０・２０万（特約に入っているので私は１０・２０・４０万）→私の場合は２０万とコールセンターより聞きました。

(2)疾病入院給付金
主契約入院日額５０００円（特約に入っているので私は１万）

さらに手術して入院5日以上の場合、通院特約で６０００円という内容です。おそらく通院もあります。

病名[推定]　術式
(1)（通院先の先生いわく薬剤性？）アレルギー性鼻炎　粘膜下下鼻甲介骨切除術（左右）
(2)鼻中隔湾曲症　鼻中隔矯正術

同時にやるので、手術給付金は高いほうの(1)のみ
入院は７泊８日らしいです。

背景は、鼻炎でいつも通っている耳鼻科の紹介になります。
(1)薬で治らない　(2)レーザーも失敗の可能性がある　(3)根治を目指すには手術→大病院へ
と、当初は選択肢があり、通院半年でも症状が改善されなく、最終的に医師と相談の元(3)を選びました。

保険は２年半前に加入
入院は子どもの頃だけ鼻の骨を折って１回（保険契約時、告知欄にはかなり以前の入院のため記載する場所なし）ただし、鼻は完治。しかし、成人になり、少しずつ詰まるようになってきた感じは今になってあったかなと思っています。

耳鼻科の通院は今年３月ごろ
それまでは鼻が詰まるとき市販の点媚薬を使っていました。
くわしい原因はわかりませんが、それが原因らしいです。花粉症と。（保険契約時、告知欄に記載する場所なし） 実際ひどいと思っていなかったので病院に通院していないので告知してません。

保険対象となるのか心配で、保険本体に何度か聞き、「恐らく初めての通院が契約２年後なので大丈夫」との返答でしたが、基本は医師の診断書をもとに「手術の必要性があったかどうか」と「原因」で判断するとのことです。

手術の必要性といっても、選択の余地があり、根治を希望したので手術に踏み切り大病院を紹介されたのです。原因といっても鼻炎は花粉症もそうですが、鼻が詰まるのは契約以前からたびたびあり、前述の通り、市販の点媚薬をさしてました。病気と意識せず・・・。契約時、告知義務違反はありません。病気と知ったのは最近です。

保険会社は契約No.1の外資大手です。

すでに保険会社に問い合わせてます。心配なのは診断書・原因等、審査って厳しいものなのでしょうか。大丈夫という言葉を信じていいものなのか・・・。

同じ病気だった方、もしくは詳しい方にご教授願えたらと思います。なお、初めての保険請求で素人です。稚拙な文章で申し訳ございません。足りない部分があれば補足いたします。平によろしくお願いいたします。

回答No.2

okoto · ベストアンサー

No.1で回答したものです。

たぶん、質問者さんが、事前に詳しく調べておられるので、回答者の方もさらに詳しく前提条件をお聞きになりたかったのだと思います。

一般的な質問は、質問者さんが「事前に詳しく調べておられる内容」的なことを回答するパターンが多いのだと思っています。

そこから先の詳しい確定的な内容になると、掲示板といった都合上、なかなか断定的なことの回答は難しいのかもしれません。

一般的なパターンとして、病院などにもともとかかっていない状態のものについては、保険加入後に「さらに悪くなった分」に関することが保証されるというニュアンスなんだと思います。

例えば、時々鼻がくすんくすんとしていたが通院などしている状況でなく気にしていなかった。ところが加盟後数年して急に悪さが強くなり通院治療が必要になれば、悪くなった分に対しての必要な治療分、悪くならなければ手術は不要だったんだから、その分は保証しますよといった感じだと思います。

ただ、このあたりの因果関係や判定については、保険会社独自のものですので、保険を請求してみてからしか分からないです。もし支払い対象とならなかった場合は、その理由を聞くこともできますし、不払い事案不服申立窓口的なのもあると思います。

お礼

寝てしまいましたので、返信遅れてしまいました。ありがとうございます。

>>例えば、時々鼻がくすんくすんとしていたが通院などしている状況でなく気にしていなかった。ところが加盟後数年して急に悪さが強くなり通院治療が必要になれば、悪くなった分に対しての必要な治療分、悪くならなければ手術は不要だったんだから、その分は保証しますよといった感じだと思います。

そうですか。それであればいいですね。なんだか気持ちが楽になりました。断定的な事は言えないですしね。

不払い事案不服申立窓口なんてものがあるんですね。その時は、お世話になるかもしれません 笑。全て終わってからの話ですね・・退院後下りる事を祈って・・・。

親切にありがとうございます。質問してよかったです。

回答No.1

okoto

それぞれの回答者が確認したかった保険商品の内容とは、保険金の金額などのことではなく、「どういった条件(病名など)の時に保険金が支払われるか？」ということで、保険の約款にものすごく小さな字で沢山書いている内容のことだと思いますよ。

こればかりは丹念に見ないと分からないですし、今回の場合、症状はいつからあったかといった点を質問者が気にされているのと全く同じように、保険会社も主治医の先生に対して、支払い決定に際して必要な質問をしますので、その後でないと正直言って分かりかねる部分じゃないでしょうか？

一方で、保険金がもらえないのであれば、手術はしないのでしょうか？また、健康保険証が使えない手術なのでしょうか？　それくらいの症状の程度であれば、逆に手術は不要であったと判断される可能性も出てきます。

なお、手術を含めた入院費用についてですが、食事代や差額ベッド代(要は個室料など)以外は健康保険証(もしくは国保)が支え、おそらく高額医療となる場合(収入によりますが、月に約９万円を超えた部分の自己負担のこと)は、後で保険証の方から超えて支払った分がかえってきますし、さらに入院前に保険証の方へ「限度額適用認定証」の手続きをしておくと(会社の場合はすぐ手続きができるところが多い)、自己負担が約９万円を超えた部分は支払わなくてもよい制度があります。また、貸し付け制度も保険証にはありますしね。

なので、結果的に約９万円前後＋食事代(１食につき２６０円の自己負担)＋アルファで済みますよ。なお、４人部屋の場合は基本的に部屋代が不要ですが、個室を希望されたら個室料金が別途かかります。

下に個人のホームページですが似た説明をのせてみました。

参考URL：

http://futures.sakura.ne.jp/hoken/newpage372.html

お礼

ありがとうございます。相当鼻炎のサイトを見ましたが、どうやら下りるようです。約款の事を聞いているんですか？この質問掲示板は手厳しいですね。素人が書くことではないことがわかりました。

せっかく入っていた医療保険なので、出るのであれば欲しい所です。こういう場合の備えで入っていたわけですしね。通院もしていなく自覚してない告知不要の昔の断続的な症状で、保険が出ないのであれば入っている意味がありませんね。

保険金の審査ってそんなに厳しいんですか？契約時に聞いていないことだらけです。約款もみましたが、さすがに術式は載っておりません。不払い問題も分かるような気がします。自動車保険のほうがすぐ下ります。正直、この板で疲れましたので、保険会社の言を期待して、下りなければ依然お世話になった、弁護士に相談します。鼻炎のひどさは最近の話です。

手術は必要なのでします。社会保険です。有給の準備もできております。それだけひどくなりました。

高額医療制度も事前申請し、限度額認定証も所得済みで知っております。医療費控除の詳細も税務署に確認済みです。
しかしながら、ご説明、ありがとうございます。
最初から、okotoさんのように素人でもわかる回答をしてくだされば心休まったと思います。その後ですね 笑。