JA共済入院保障特約約款第5条第11項

質問

私が加入しているJA共済入院保障特約約款第5条第11項では次の各号に該当する疾病入院については、主契約の共済期間を通じてこれらの入院について共済金が支払われることとなる入院日数を合計し、700日を限度として共済金を支払います。
（ア）精神分裂病によるとき
（イ）そううつ病によるとき
（ウ）アルコール中毒による精神障害によるとき
と記されています。
私はうつ病により入院しましたが、同項の定めにより入院日数が累積されました。私が入院したのは「そううつ病」ではなく「うつ病」であると抗議したのですが、認められませんでした。この約款の定めは、うつ病まで拡大して含むことは合法なのでしょうか？納得がいきません。

JA共済 共済相談室 tel 0120-536-093に相談し、

ご契約いただいておりますＪＡ共済の約款において「そううつ病」として取扱う範囲としては、厚生省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要（昭和５４年版）」の区分番号２９６（躁うつ病）、あるいは、同じく厚生省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要（ICD-10準拠）」のＦ３０（躁病エピソード）、Ｆ３１（双極性感情障害<躁うつ病>）、Ｆ３２（うつ病エピソード）、Ｆ３３（反復性うつ病性障害）、Ｆ３４（持続性気分[感情]障害）となり、これらに該当する場合には、入院保障特約（全入院）約款第５条１１項に掲げる疾患として共済金をお支払しております。

「うつ病」と「躁うつ病」は確かに傷病名としては異なりますが、ＪＡ共済では「そううつ病」の定義を、上記の「疾病、傷害および死因統計分類提要」の区分に該当するものとさせていただいておりますことから、ご照会の疾患も入院保障特約（全入院）約款第５条１１項に掲げる疾患とさせていただきました。
また、上記区分・分類は（旧）厚労省作成のものであり、ＪＡ独自のものではなく、医療機関や他社生命保険会社において、現在でも一般的に取扱われている疾病等の分類となりますので、ご理解いただきますよう、お願いいたします。

という回答をもらいました。
納得のいくものでなかった為(社)日本共済協会 共済相談所 tel 03-5368-5757にも相談し、同様の回答をもらっています。

到底納得がいくものではないのですが、この上どこに相談すれば満足な結論を得ることができるでしょうか？

回答No.1

rokutaro36 · ベストアンサー

病名の分類は、人や病院によって異なるととても不都合なので、ＩＣＤ１０（国際疾病分類第10版）を使うことが多いです。
厚生労働省の分類もＩＣＤ１０に準拠しています。
では、ＩＣＤ１０とは……
http://www.dis.h.u-tokyo.ac.jp/byomei/icd10/
という大分類があります。
うつ病は、Ｆ００～Ｆ９９に分類される「精神および行動の障害」の一つです。
では、Ｆ００～Ｆ９９とは……
http://www.dis.h.u-tokyo.ac.jp/byomei/icd10/F00-F99.html
となっています。
ＪＡ共済は、「Ｆ３０（躁病エピソード）、Ｆ３１（双極性感情障害<躁うつ病>）、Ｆ３２（うつ病エピソード）、Ｆ３３（反復性うつ病性障害）、Ｆ３４（持続性気分[感情]障害）」をひっくるめて、「そううつ病」というと主張しているわけです。
医学的には、そううつ病は、Ｆ３１の分類だけです。
では、ＪＡの主張する根拠は何か？
それは、約款に「Ｆ３０、Ｆ３１、Ｆ３２、Ｆ３３、Ｆ３４をひっくるめてそううつ病とする」と書かれているという点だけです。

ＪＡ共済の約款が手元にないために、書いてあるかどうか、確認できません。
書いてあれば、質問者様に勝ち目はありません。
そういう保険契約なのですから。
書いてなければ、質問者様の主張が正しいです。
弁護士を立ててＪＡ共済と交渉をする、法テラスで相談する、国民生活センターに相談する、という手があります。
法テラス
http://www.houterasu.or.jp/
国民生活センター
http://www.kokusen.go.jp/

ご参考になれば、幸いです。

お礼

ご回答ありがとうございます。
約款には単に「そううつ病」と書かれているだけで、躁病、うつ病を含むとは書かれていません。

国民生活センターの出先機関の埼玉県消費生活支援センター川越
http://www.kokusen.go.jp/map/11/center0040.html
にも相談したのですが、JA共済の主張をくむだけでこちらの言い分を聞いてくれないのです。

「法テラス」やってみたいと思います。

補足

法テラスはこのような個別事象にはかかわらないそうです。
それでは一体どういったときに相談に乗るのか良くわかりませんが。
残念ながら役に立ちませんでした。

回答No.2

rokutaro36

法テラスは、無料で問題を解決する場所ではなく、解決方法の道筋をアドバイスするようなところです。
「約款に明記されていない内容で支払を拒否された場合、法的に訴える方法はあるのか」
「約款には明記されていないのに、内規によって支払を拒否することに、法的な問題はないのか」
「支払拒否問題で、保険会社を訴える場合、誰に相談すれば良いのか、費用はどれぐらいかかるのか」
という一般論的な内容について、答える場所です。

弁護士を立てて、訴える、和解に持ち込むことを検討してください。
（１）ＪＡ共済契約時に、そううつ病に関する説明があったかどうか。
約款に記載されていないならば、説明があってしかるべき。
（２）初回の入院のときに、そのような説明があったかどうか。
ＪＡ共済は１回の入院が２００日以内のなので、うつ病で初回の入院で請求したとき、累計の説明があってしかるべき。
（３）ＪＡ共済の営業担当者に対して、「疾病、傷害および死因統計分類」の教育がなされているのかどうか。なされているのならば、その内容と証拠。
なされていないならば、専門家であるべき営業担当者ですら知らない内容を一般の顧客に対して、常識として求めることは困難である。
つまり、何の説明を受けていない顧客が、そううつ病とうつ病が別の分類であると考えることに、合理性がある。
（４）ＪＡ共済内の一部の人間しか知りえない基準を、何も知らない一般の顧客に対して、その情報を開示することなく、基準を適用しようとすることは、平等とは言えない。
それは、ＪＡ共済という強者が、顧客と言う弱者に、基準を一方的に押し付けることになる。
（５）分類を厚生省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要（昭和５４年版）」によるという明記がない。
（手元に上記の分類表がないので、どのように分類されているのか、分かりません）
ＩＣＤ１０は、１９９２年に発表されており、基準が明確でない以上、１９９２年以降は、ＩＣＤ１０に準拠していることを期待しても良い。
最新版のＩＣＤ１０は、２００３年です。

これ以上は、裁判をして、決着をつけるしかないと思います。

お礼

ご回答ありがとうございます。
今まで累計で196日、生涯で700日に達するかは微妙なところですね。

これ以上は裁判ですか…
700日限度に達することが明白で、しかもこっちに勝ち目があれば勝負でしょが (^^;