SSRIと四環系・三環系の併用例はあるのでしょうか？

質問

ウツと強迫性障害・全般性不安障害の混合型で、数年にわたって治療中です。

現在、ジェイゾロフト25mg×3Tを主剤に服用しています。
（過去にデプロメール→パキシル→ジェイゾロフトに変更になって今に至ります）
ほかに、ソラナックス0.4×3T、エリスパン×3T、レスリン25mg×1T（睡眠前）を服用しています。入眠困難時はマイスリー10mg＋ハルシオン0.25mg。
※実際はジェネリック処方ですが、わかりやすくするために先発薬で書きました

それで、最近どうもウツが再燃してきて、抑うつ感と疲労感・無気力感が強く、
医師とどうするか相談しようと思っています。

おそらく、ジェイゾロフトを最大量（25mg×4T）まで増量するのが第一選択となると思います。これがうまくいかないと、ほかの選択肢を探ることになりますが、そこで質問です。

1.SSRIと他剤併用というケースは考えられるのでしょうか？

SSRIはセロトニンに選択的ですが、三環系・四環系のなかにはノルアドレナリンが優位に作用するものがあります（ルジオミールなど）。そうすると、理屈のうえでは、セロトニン＋ノルアドレナリンに同時に作用が働き、抑うつ感を押さえながら、意欲を高める効果が期待できるのではないかと思うのですが、実際にこういう処方例ってあるんでしょうか？

2.その場合、SNRIのトレドミンの単剤で選択する場合より、ベネフィットとリスク（期待される効果と副作用）はどんなことが考えられますでしょうか？

多剤併用は基本的によろしくないことはわかっているのですが、実際の処方例や経験がおありの方がいらっしゃったら、ぜひ教えてください。
質問のすべてにお答えいただかなくても、わかる範囲でも大歓迎です。

よろしくお願いします。

回答No.2

okgoo08 · ベストアンサー

こんばんは

＞ウツと強迫性障害・全般性不安障害の混合型で、数年にわたって治療中です。
どちらが原疾患なんでしょう？
通常は不安障害に付随した二次障害で気分障害（抑うつ）がでる場合が多いようです。
不安障害の治療は効果が出ているのでしょうか？
ノルアドレナリンはパニック障害等には発作の誘引に繋がるモノアミンとされています。
不安障害の症状の憎悪に繋がりませんか？
http://cns.pfizer.co.jp/b/b_01.html
その辺りを主治医とよく相談された方が良いと思います。

ちなみにパキシルとアモキサンの併用処方並びにパキシル40ｍｇ＋トレドミン75ｍｇの処方も受けました。
私の場合、パキシルの単剤処方に比べて、何れも目立った効果は有りませんでした。
現在はパキシル20ｍｇの処方しかされていません。
以前、中枢神経賦活剤を長期連用していたからかもしれませんが。

主治医は相談した時、併用処方はセロトニン症候群のリスクが高くなると言っていましたが
主治医の処方経験でこの位なら副作用は出ないだろうと処方してもらいました。
http://www.laqoo.net/no/serotonin.html
いずれにしても、うつ病治療のルーティンからは外れた処方らしいです。
不安障害と抑うつでしたら、適用症からしてもＳＳＲＩが妥当だと思います。

お礼

早速のお返事、ありがとうございます。説明不足でスミマセン。

私の場合は、元々は不安障害や強迫性障害があって、エリスパン＆ソラナックスで対処してきたのですが、仕事のオーバーワークでウツを併発という経緯をたどっています。オーバーワークにしてしまったのは、不安や強迫感から招いた要素が大きく、そのへんは薬だけではなく、精神療法でもケアしてもらっています。

いまのところパニック障害はありませんが、たしかにノルアドレナリンをいたずらに増大させると不安障害の悪化も懸念されるわけですね。うーん、難しいですね。
現状の自覚では、抑ウツ感とともに、無気力感・消耗感・疲労感が強く、ノルアドレナリンに作用する投薬も検討する余地が出てきたのではいかと思って、質問させていただきました。ご指摘のリスクをよく考えたいと思っています。

セロトニン症候群については、SSRIとセロトニンに優位に作用する他剤を服用するとリスクが高まると考えて、ルジオミールといったノルアドレナリンに選択的に作用する投薬戦略の立て方もあるのではないかと思った次第です。

実際、ジェイゾロフトの服用初期段階で、一時期100mgにしたところ、それらしき症状が出て75mgに減薬して、今に至っています。ただ、「それらしき症状」が、パキシルの離脱症状か、まだ身体が慣れていない段階でジェイゾロフトを増量してしまったからなのかは、よくわかりません。

いずれにしてもあせらずゆっくりと先生と相談しながら、今後を決めたいと思います。本当にありがとうございました。

回答No.4

panda84

私の場合、　3年ほどうつを患っており、いろいろな薬をためしてみました（うつのため会社をやめざるを得ず、現在は無職です。）。例えば、トレドミン、ノリトレン、アモキサン、ジェイゾロフトなどです。

現在の処方は、
毎食後、ソラナックス（0.4mg）とルジオミール（25mg）
夕食後、パキシル（40mg）
寝る前、ベンザリン（5mg）とフルニトラゼパム（4mg）
です。
うつの症状としては、現在はだいぶ良くなってきたと感じていますが、時々早朝覚醒がでますし、なにもやる気がおきません。寝てばかりいます。
副作用については、おそらくルジオミールのせいだと思いますが、口が相当乾きます。また、多少便秘ぎみです。
ご質問のとおり、意欲を高める効果を期待しての処方だと思います。

お礼

ご回答ありがとうございます！

ルジオミールでも結構抗コリン作用がでるんですね～。今日、主治医の診察を受けてきて、SSRIとレスリンの増量を試して、それがダメなら四環系を寝る前に服用して、SSRIと併用してみようということになりました。

私も、ウツで休職と復職を繰り返しながら、結局退職して1年間無職を過ごして、今は別の会社に契約社員で就職して、何とか1年が経ちました。その間、入院をしたり、睡眠外来と掛け持ちして睡眠の質の改善を図ったりと、あれこれ試しながらゆっくりと快復しました。

ルジオミールなど四環系は催眠が強いと聞きます。日中眠いのは、朝服用しているからという可能性はありませんか？私の主治医によると、四環系は睡眠薬代わりに寝る前の投薬をすることが多いそうです。

とにかくあせらず、自分が自然に快復することを信じて、待つしかありませんね。ただ、私の場合は、休職＆無職のとき、1日布団の中で過ごすことが多くなって、日中の活動量が減ったのと、睡眠薬を飲み過ぎた結果、かえって夜の睡眠の質が悪くなった経験があります。

少し元気なときは、散歩やウォーキングして太陽の日を浴びること、体調が少しずつ戻っていきました。やっぱりウツは休養が第一というのは正しいけれど、長期間休息してしまうと、身体の昼と夜のメリハリがなくなってしまうリスクがあるんだなあと思いました。無理がかからない程度に、外に出るのも大切でした。

私の経験上は、ベンゾジアゼピン系の睡眠薬を飲み過ぎると、ノンレム睡眠が減少し、深く眠れなくなりました。睡眠外来で、脳波検査をしたら、睡眠薬の飲み過ぎでほとんどノンレム睡眠がなくなってしまっていたことがわかりました。そこで、いったん睡眠薬をリセットしたら、かなり睡眠の質が改善されました。

早朝覚醒があるのであれば、ベンザリンやフルニトラゼパムもやむを得ないでしょうが、ルジオミールの服用時間を寝る前に持ってきて、ベンザリンかフルニトラゼパムの減量をしてみれば、日中の眠気が多少緩和できるかなあと、理屈のうえでは思います（もちろん医師の指示の元で）。

あと、パキシルは薬が切れると離脱症状がきつく出るので、医師の指示であえて朝と晩に20mgを2回にわけて飲んでました。

少しでも参考になれば、幸いです。お互い気長に乗り越えていきましょう。ありがとうございました。

回答No.3

pomocc

こんにちわ。
併用するのも薬物療法の一つの手段です。
1種類のものを試して効果が得られなかった場合、別の抗うつ剤に変えるか、または2種類の抗うつ薬を併用するか、リーマスやテグレトールを使って抗うつ薬の作用を増強する方法をとるかのいずれかが考えれてきます。
私は最初はSNRIのトレドミンのみを飲んでいましたが、効果が得られず、SSRIのパキシルに変更し、それも効果が現れなかったから、今度は3還系のアナフラニールなどを試してきました。
3年くらいは1種類の抗うつ薬のみで治療してきましたが、その治療法に不満を感じて医師を変え、2種類以上の抗うつ薬を併用する医師に巡り会いました。
やはり、薬物療法はいろいろ試してみないと駄目だと思います。
御存知の通り、抗うつ薬にはノルアドレナリンのみに働きかけるもの、セロトニンのみに働きかけるもの、そしてノルアドレナリンとセロトニンの両方に働きかけるものとに分かれます。
人によって脳内のセロトニンとノルアドレナリンのどちらが少ないのかということは、今現在では調べることができません。
本当は脳内のセロトニンの量などを調べられる機械でも発明されればなといつも思いますが、今の段階ではそういうものはないです。
と、余談になりましたが、私は今は、SSRIのジェイゾロフトと3還系のトリプタノール、3還でも4還でもない「その他」に属するレスリンの3種類を併用しています。
でも4年かかってうつ病が回復し、もう減薬を開始しています。
私の場合最終的には抗うつ薬は全く効かず、結局、最後はカウンセリングによってうつ病の長いトンネルを脱しました。
質問者さまも早く回復できるといいですね。
どこかでお祈りしています。

お礼

こんにちは。ご丁寧な回答ありがとうございます。

確かに、脳内のセロトニンやノルアドレナリンの濃度を測定する機械ができれば、あれこれ試しながらマッチする薬を探す必要もなくなるので、患者の負担も減りますし、客観的な数値でもって投薬戦略を立てられるので、医師の側も楽になるでしょうね。医師の臨床経験によって、ムラが大きすぎる精神医療のレベルも上がるでしょうし。そんな日が来るといいなあ…。脳内の血流を測定する研究はそこそこ進んでいるようですが。

結局、私は激しいウツではないものの、ダラダラと中程度～軽度のウツが長年続いており、それはそれで生活や人間関係に支障が出てしんどいものです。要は、自分の状況にどう合理的な認識をして、行動がとれるかを、落ちているときも冷静にできるようになれば、なんとかやっていけますよね。

そういう意味では、自分がなぜウツになったかを考えれば、それなりに自分にも原因があったことがわかってきて、ウツになったことはまんざら悪くはないと感じています（もっとも、ならないですむのならそれにこしたことはないですが…）。

幸いなことに、医師とは長年のつきあいで信頼関係はできています。休日診療で今日診察をやっていたので、さっき病院に行って来ました。それで第一段階として、まずはSSRIの増量と寝る前のレスリンの増量でまず様子を見て、それでもダメなら、SSRIと四環系のなかでももっともマイルドなテシプールあたりを寝る前に試すような投薬をとるような形になりそうです。

ありがとうございました。

回答No.1

nemoax006

最近の医者は副作用の少ないSSRI、SNRIを好む傾向があります
症状判断が副作用なのか、薬の効果なのか見極めにくいのかもしれません
1.ＳＳＲＩと他剤の併用は考えられます
2.トレドミンの利用になると思います
自分の場合
デパス1ｍｇ、エバミール1.0、サイレース1ｍｇ×2
ワイパックス0.5、リーマス200、リーマス100、セロクエル100ｍｇです
連休明けにはトレドミンが加わる予定です

お礼

ありがとうございます！
SSRI＋SNRIですか。そういう処方もあるのですか…。
セロトニンの血中濃度が上昇しすぎないか少し不安ですが、とりあえず医師と相談します。セロクエルにリーマスとは、コントロールが難しそうな処方ですね。
お互いいたわりましょう。感謝です。