後遺症の認定について

質問

今年５月に原付二種バイクで単独自損事故を起こし、右鎖骨を骨折し現在も通院してリハビリを続けています。だいぶ良くなったのですが、右肩を折り込んだりグルグル右腕を回すような動作をする際には痛みが生じます。この痛みは今後も続き回復は難しいのでは？と思い、そろそろ通院も打ち切って後遺症認定を申請しようと思うのですが認可がおりるのかが心配です。ケガ、事故、加入保険の内容は
(1)右鎖骨骨折（手術なし、自然治癒）
(2)レントゲンでは１.３センチほど骨が重なり接合している
(3)右鎖骨がボコッと隆起している
(4)右肩が左肩に較べ明らかに下がっている
(5)右肩を折り込んだり右腕を回すと痛みがある
(6)原付二種に乗車中、単独で転倒、相手なし
(7)ファミリーバイク特約、人身傷害保険加入
になります。上記の場合どのような後遺症に該当するのでしょうか、または該当しないのでしょうか、該当した場合どのくらい補償ががあるのでしょうか、後遺症の申請をして認可がおりなかったらもうそこで治療はオシマイなのでしょうか、詳しい方教えてください。よろしくおねがいいたします。

回答No.2

MoonTears · ベストアンサー

鎖骨骨折のほとんどは手術適応ではなく、保存的治療です。それで骨癒合が得られるからです。問題なのは、保存的治療の場合、鎖骨の変形治癒がほぼ必発することです。

変形が重度のものは後遺障害12級５号に該当しますが、そうでなくて、骨折部に骨肥厚が生じた程度のものについては非該当になる可能性が高い。質問者のケースがどちらなのかはこの文面だけでははっきりしませんが、裸体になったとき、変形が明らかにわかる程度のものであれば、１２級５号に該当するはずです。

なお、肩関節に１２級６号に該当する可動域制限が生じている場合は併合して１１級に該当することになります。１２級６号の関節機能障害とは、関節の屈曲もしくは外転・内転が健康のほうの肩関節のそれと比較して４分の３以下に制限されていることです。文面を見る限り該当しないようにみえます。

自賠責基準で１２級なら２２４万円ですが、これはあくまで最低限の金額です。

お礼

詳しいご説明ありがとうございます。
鎖骨の変形が重度のものなのかは自分では判断がつかないのですが、上半身裸になったときには左右の鎖骨の形はかなり違っています。
骨折した方の鎖骨は首側付根から肩側にむかって8cmのところに1cmほど段差があります（肩側の折れた鎖骨の片方が陥没した状態）。また「気をつけ」した状態の上半身を鏡で見ると4～5cmは右肩が落っこちています。幸い可動域は大丈夫なのですが、左肩に較べ右肩は回したとき引っ掛かりとちょっと痛みがある程度です。自損事故なので自業自得ですね。

回答No.4

tpedcip

自損事故であっても後遺障害の判断は損害保険料率算出機構の自賠責損害調査事務所が行います。
保険会社が独自に認定する事はありません。
「後遺障害等級認定票（人傷用）」が送られてきます。
自賠責と同じに判断されますので、安心して下さい。

お礼

詳しいご説明ありがとうございます。
蛇足ながら、加入している自賠責保険と任意保険（人身傷害）の保険は同じ保険会社です。後遺傷害認定の判断基準は一緒と考えていいということみたいですね。心強いアドバイス、感謝いたします。

回答No.3

noname#252929

鎖骨変形の基準は、自賠責保険では裸の状態で変形が認められるのかどうか？が基準になります。

ただし、貴方の場合、自損事故なので、自賠責保険で後遺障害認定は行われません。
詰まり、ご自分の加入されている任意保険の判断になってきます。
それの場合だと、同じ基準を使いませんので、そのまま認定されるのかどうか不明になります。

また、自賠責基準であれば１２級で、それに沿った支払いなのですが、単なる変形ですから、任意保険は後遺障害逸失利益は無いと否定をしてくるのが普通になります。
そもそも、搭乗者傷害などの後遺障害で支払われる金額は自賠責より少ないです。

また、肩が下がられたと書かれていますが、これだけで後遺障害の認定はありません。
良く見ると判りますが、野球をやって、特にピッチャーをやっていた人(子供からでも)は、投げるほうの肩が下がっている人が多いです。
服を着ていても判りますよ。
それであっても、日常生活や仕事に影響があるという人は居ません。

お礼

詳しいご説明ありがとうございます。
今回の事故は単独事故につき被害者でないので自賠責保険は関係しないことは理解できました。
仮に後遺障害認定が行われたとしても任意保険（人身傷害）の基準ということになるみたいですね。

回答No.1

02jp

該当は無いです。

(5)右肩を折り込んだり右腕を回すと痛みがある

＝　せめて　回せない・上がらない・です。

お礼

ありがとうございます。
せめて痛みがもう少し和らぐまで治療してみようと思います。