国民健康保険→扶養の健康保険切り替えのトラブル

質問

現在、とある疾患でクリニックにかかっています。丁度失業保険を貰っていたので、自分の国民健康保険証でかかっていました。
先日、診察をした日が丁度、国保か主人の扶養に戻れる日か微妙な日でした。そのため、主人の職場の組合に確認をしたところ（失業保険の受給証を見せて）「扶養に入れる日」と言われたので、クリニックでは「今日から国保では無く、主人の扶養での保険証です。でも、保険証の手続きが終わっていないので手元にありません」と説明したところ、自費で払ってくれと言われて、１０割払いました。しかし、無事に扶養の保険に戻れたと思ったら、その日は前の国民健康保険を使う日だった様です。そして、クリニックでは月締めで精算をしており、新たな保険証を見せても締めに間に合わないので、返金できないと言われました。
保険証の手続きが遅れたのは、失業保険の認定日が受給満了の日より一週間後だったから、それを待っての手続きでした。
主人の会社の組合の人は日を間違っていた様です。後から主人に抗議してもらいましたが、ミスを認めず言っていないと言い張ったそうです。
この場合は、もう返金はしてもらえないのでしょうか？金額は１万３千円ほどです・・・。

回答No.2

hiyo39 · ベストアンサー

結論からいえば、国保でも社保でも保険証を持って医療機関へ行けば、７割の金額を払い戻してもらえるはずです。
レセプトの〆が終わったからとか、などというのは医療機関側の言い訳に過ぎません。
保険証が確認できないので全額自己負担というのは、仕方ないことですが、それはあくまで、健康保険証を提示できれば７割を払い戻すことを前提にしているはずです。
月をまたいでしまったので、そのときすぐに払い戻しができないというのはおかしい話です。
ご主人の会社の方の不手際とか雇用保険だったからとかはまったく別問題ですので、ご主人の会社の方にクレームを出しても、無駄かもしれませんね。
問題は医療機関側の事務員にあると思いますよ。
レセプトを社保は５日、国保は１０日までに提出しなくてはいけないので、いまが一番忙しい時期かもしれません。
この時期を外してもう一度保険証をもって窓口へ行ってみてください。
たぶん大丈夫だと思います。

それでもし、返金をしてくれない場合は、その時にご主人の会社経由で保険者（組合管掌の保険なら健康保険組合、政府管掌の保険なら、社会保険事務所）へ「医療機関が保険診療してくれない！」と言ってみましょう。
すぐに対応してくれるのではないでしょうか？

お礼

アドバイス有り難うございます。多分、クリニックの窓口は駄目だと思います。本当はもっとややこしい話でして、話をまとめてトピックを立てたのですが、一から説明します。
私が診察をした日が、１月２９日、１月３１日、２月１日です。これを全部自費で払っています（合計６万くらい）。
最初、２９日は国保で払いしました。私の計算では３０日から主人の保険だと思っていたからです（実際にその通り）。だけど、失業保険の認定日が２月６日なので、手続きを出来るのは２月７日～でした。それまでの間、ずっと自費も困るので何とか早く入れて貰えないだろうかと、主人が組合に聞いたんです。それで、３０日の日にも「２９日から扶養です」と再三、組合の人に言われたので、３１日の日にクリニックで「実は２９日から扶養の保険でした、すみません」と言ったら、残りの７割を請求してきました。そこで、合計金額が３１日の分と２万にもなったので色々とかけあってみたんですが、とにかく「この場で自費で２日分払ってください」と言われたんです。そして、請求は組合にしてくれと。２月１日の分は今月の話なので、今度行った時に返して貰えると思いますが・・・。間違えた組合の人の言葉を鵜呑みにした私が悪いのでしょうが・・・納得いきません。３回も同じ間違いをして、いざ保険に入れた時はさらっと「３０日付け」です。言い切ったそうで、主人が「２９日って言いましたよね？」と詰め寄ると顔色をガラッと変えて「言ってません！！」と震えていたそうです。
災難に遭ったなぁ・・・という感じです。メモでも貰っておけば証明にもなるんでしょうが・・・。

回答No.4

ChaoPraya

タイミングは非常に難しいんですが、医療機関側に何の問題もありません。
保険証の提示で後日清算してもらえることはありますが、
法的に後日清算を定めているわけではありませんので病院が親切なんです。

今回の場合、会社の担当者の不注意は免れませんが、健保被扶養者としては認められませんね。

対処方法としては、正当なやむ終えない事情に該当すると思いますので、
市役所窓口で国民健康保険の療養費の請求を行います。
時間がかかりますが保険診療分について本来国民健康保険が負担すべき金額が還付されます。

保険診療の10割を病院窓口で支払う事と自由診療は違います。
自由診療は保険対象外で医療機関が自由に費用を決定できます。

お礼

ありがとうございました。区役所に来週行ってみます。お金が返ってくると期待して話をしてみようと思います。

回答No.3

anton2006s

職場の方も，もう少し注意が必要でしたね…。

　hawaiheheさんの，このケースは「療養費」の支給を国民健康保険へ申請し，全額自己負担した分のうちの７割を国民健康保険から受け取ることになります。医療機関では返金できません。

○国民健康保険法
第５４条
２　保険者（注：お住まいの市町村のこと）は、被保険者（hawaiheheさん）が被保険者証を提出しないで保険医療機関等（クリニック）について診療又は薬剤の支給を受けた場合において、被保険者証を提出しなかつたことが、緊急その他やむを得ない理由によるものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給するものとする。

　この法律の第３６条では，国民健康保険を使って診療を受けたい人は，被保険者証を提出しましょう，と書いてありますので，提出がない，となると，病院は自由診療（10割負担）と処理せざるを得なくなります。
（この辺は，昔は知っている人だと何とかしてくれたんですが…悪い人が多くいたようです。今は，お役所の目も厳しいようです。）

　お住まいの自治体の国民健康保険を担当する部署へ行けば，必ず「国民健康保険療養費支給申請書」があります。
　お住まいの自治体の担当部署へhawaiheheさんの話をなされば，１ヶ月くらいで申請書に記載する振込先に振り込まれることと思います。
　役所に行く手間がありますが，自治体によっては，インターネット申請や，郵送申請も行っている場合もあるようです。

お礼

アドバイス有り難うございます。区役所に来週行ってみます。
初めての経験で、色々勉強になりました。

回答No.1

sekidoutyokka

あくまで私感ですが、
できるでしょう、返還。

だって、あっちのミスですから。
締めで精算だってあっちの都合です。
こちらは知りません。

それはそうと、現実路線でいうと、病院がダメなら国保から払ってもらえるかと。
そのときのレシートか何かはちゃんと持ってますか？
持っているなら、話は簡単だと思いますよ。

お礼

アドバイス有り難うございます。私の通っているクリニック（婦人科）は街中のオフィス街にあり、規模の割に患者がもの凄く多く、例え僅かな期間でも保健証無い人には冷淡なんだと思います。最初「自費で払ってください」と言われた時も「持ち合わせ無いです（１万しか持っていなかった）」と言ったら「銀行に行って下さい」と言われました。歯医者あたりだと「次で良いですよ」と言ってくれますが、払い逃げの可能性も視野に入れてこういう対策とっているんだと思います。そして「月末まで保険証無ければご主人の組合に請求してください」と言われました。納得いかなず、食い下がったなんですが、駄目でした。
しかも。主人の方の組合は間違っていたしで・・・。の組合で手続きを担当した人へ主人は３回、失業保険の受給証を見せているんです。で、「○日付けだけど、まだ「終了」のハンコ押されていないから」と同じセリフを３回言われ、私は１日ずれているんじゃないかな？と思いましたが、主人は「組合の方が正しい」と怒って言うので、従ったら・・・でした。ダメ元で、国民健康保険に聞いてみますが・・・駄目っぽいです。