簡保に入っていて流産手術で保険がおりないのですが・・・

質問

切迫流産(妊娠7週目)で4日入院して、不全流産(妊娠7週目)で1日入院して手術を受けました。先生に書いていただいた入院証明書には、手術の種類(経膣的)手術名(子宮内容除去術)とかかれております。
入院は合わせて5日なので1日分は出ると言われました。手術は、適応外といわれました。適応すると思っていたんですが、〔５８その他の子宮観血手術〕（人工妊娠中絶術は除く）に先生もあてはまるんじゃないかと言われ、証明書も書いていただいたんですが、今日も検診だったので当てはまらなかったと言うことを先生に話し、事務センターに先生が直接電話してくれたんですが、当てはまらないの一点張りで、今までも、この医院で同じ手術で簡保でおりなかったことは無いと先生も疑問に思ってるようでした。
私も、電話したんですが1時間もはなしましたが、今回はとか、お力になれませんと言われ、同じ手術で他の方が保険おりていると言っても、おかしいですねーと言われるばかりで納得できないんです。
長々書かせて頂きましたが、わかる方いましたら、是非教えてください。よろしくお願いいたします。

回答No.3

tea_nyan

2009年10月1日最高裁が上告を棄却して、流産手術に対する手術保険金の支払いを命じました。
請求期限が間に合えば、参考まで。

回答No.2

ririan7

私もです！私の場合は、破水で緊急入院。1週間ほど様子見ていたけど最終的に完全破水にて胎児の生命維持は不可能と判断し手術。
岐阜のセンターに内容を告知し、どの術名で保険が保障されるか確認までし、（何回か掛け直したから最低2人にはOKを言われた）先生に記入してもらった書類にもかかわらず、
簡保「誤った案内でした。」

　　「流産に関してはどんな術名でも一切の支払いが出来ません」

「それでは子宮内容物除去術は何を示すのか？」
「子宮の膜とか腫瘍とか・・・」
「それはソウハ術！それは腫瘍摘出術！」
「・・・」
応えに困る筈です。
病名に関してはその術名がそれぞれあるわけですから・・・。
そもそも、子宮内容物除去術というのはどこを調べても流産手術を指しているのにそれでは、なぜに支払いが可能な項目に入っているのか不思議でたまらない。

他社ではきちんと支払いがなされました。
これから、妊娠するであろう女性の方々は簡保は優しくないので
お勧めできません。（ホントに身をもって実感した）
加入時に説明すべきでしょう。
他社では可能ですが、簡保は
‘流産に関しての手術は一切、支払いが出来ない’と。

本当に納得できませんよね。支払いがなされた方はどんな状況で支払いが可能だったか知りたいです。

回答No.1

mn1040

生命保険会社の医療保険などでしたら、問題なく手術給付金が支払われるところなのですが・・・
（一般の保険では手術給付金で、簡保は手術保険金）

簡保の手術保険金が支払われるには条件があり、「入院保険金が支払われる入院を伴う手術である」必要があります。つまり、子宮内用除去術のために５日以上の入院を伴わなければ手術保険金は支払われないことになります。
今回、合計５日以上の入院をしているので誤解しやすいでしょうが、その手術のために５日以上の入院が必要であったかどうかが問題になります。最初の４日は切迫流産のための入院ですから、手術目的の入院ではありません。手術のために必要だった入院日数は１日だったわけです。（一般的にも、１泊か日帰り）　ですから、手術保険金を受け取れるための入院日数の合計には入れられません。
ただし、切迫流産で４日間入院した結果、流産という残念な結果になってしまったことで、さらに１日入院（関連する疾病での入院）していますので、入院保険金を計算する上では５日の入院ということになるわけです。

生命保険会社の医療保険では、手術給付金の支払いに当たっては、入院の有無を問いませんので、一般的な保険なら、流産手術では入院日額の２０倍の金額が手術給付金として支払われます。

今回は、精神的にも辛い思いをしてしまったところへ、少し嫌な思いをしたかもしれませんが、今後のためにも今回のことは忘れて、前向きに行きましょう。

補足

ありがとうございます。
入院の日額5日目は払われるのですが、手術の種類(経膣的)手術名(子宮内容除去術の記載では払われないと言われました。他の患者さんも簡保で今まで同じ記載をしてきて、払われなかったことが無いらしいのですが、今回私が払われないと言うことを聞いて、先生も不思議に思ったみたいなんです。
同じ無い内容で手術して保険がおりたかたいましたら教えてください。