死産して保険適用されず、高額療養費は申請可？

質問

1年前に胎児の先天性異常の病気で子宮内胎児死亡により妊娠１９週で死産しました。
1年経って、やっと気持ちも落ち着き、ふと健康保険の手続きの仕方みたいな雑誌記事を見ていて「そういえば！」と思い出したところです。

ショックのあまり病院に言われるままお金を支払ったのですが、異常妊娠にもかかわらず、健康保険が適用されていませんでした。
病院に支払った額は手術入院代として２７万円。入院前に支払いました。
（その時に受け取ったのが、手書きの領収書で「保証金として」との記載がありました。）

このような場合でも申請は可能でしょうか？

回答No.2

o24hit · ベストアンサー

こんにちは。残念なことでした…

○今回のケースの高額療養費が適用されるかは微妙ですね。
　それと、そもそも高額医療の還付として考えられる必要はないと思います。

*高額療養費は保険適用された医療費に支給される。
*月額で自己負担が7万円程度を超えると、その超えた分が高額療養費として還付される。

からです。以下理由ですが、

・保険適用がされていないので、保険適用された治療費に対して給付される高額医療費の適用が現状(診療の明細がない)ではされないと思われます。

・27万円には、そもそも保険の対象にならない、入院時の食事代なども含まれていると思われますが、『手書きの領収書で「保証金として」』では、支払いの内容が分かりませんので、保険に該当する費用が分からないです。

・あと、医療費が27万円との事ですから、保険適用されていたとしましたら貴方の負担は3割で約8万円になります。
　ですから、もし高額医療費が適用されても、約8万円-約7万円=約1万円から、保険対象外の費用を引くことになりますから、(他に健康保険を使われていなければ)高額医療として還付される金額は数千円になると思われます。
　遡って手続きをされるとすれば、病院に明細をもらわれたりする必要があると思われますから、還付額がそういった手続きに見合うかどうかも考慮される必要があるかと思います。

○なお、高額医療費ではなく医療費を取り戻したいということでしたら、

・保険適用(俗に言う「保険がきく」ということですね)にしてもらえることが前提であるのは高額療養費と同じですが、保険適用になると医療費の7割が還付されますから、全額が保険対象になる費用としましたら、通常の医療給付として27万円×7割=約19万円の還付が受けられることになります。

・つまり高額医療費の還付ではなく、保険医療費全体の還付として考えられたほうが良いです。

○まとめ

・高額療養費というよりは、通常の保険医療費の還付の申請として保険者に相談してください。

・多分、27万円のうち保険給付の対象になる費用がいくらかを判別する必要がありますから、病院に治療の明細をもらう必要があります。

・保険給付の時効は2年ですから、2年以内に手続きをしてください。

　還付されることになれば、そこそこの金額になりますから、うまくいくといいですね。頑張ってください。

お礼

回答ありがとうございます。
あれから少し高額療養費の計算をしてみました。
申請しても少ないようですね。

それと病院の方へ問い合わせをしてみたところ、担当医師が電話に出て
「妊娠４ヶ月以上の流産／死産は医療保険の適用にはならない」
「出産育児一時金が支払われた時点で医療保険適用はされない」
「妊娠４ヶ月以上の流産／死産は市町村によって一時金が支給されないところも
あるので、あなたは支給されただけでもありがたいと思いなさい」
といった態度でした。
私が「一時金は自治体ではなく国から支給されるものではないですか？」と言ったところ
「あなたの認識は全て間違っている。ちゃんとした証拠を揃えてこちらを納得させられれば
それなりの対応はします」と。。。。
死産についても「胎児が中で死んでいるだけで異常分娩ではないので、医療行為にはあたらない」
と滅茶苦茶な説明でした。詳しい明細なども出す気はまったくないとのことでした。

こういった対応を取る病院には、どこへ相談すれば良いのでしょう。。。。。

回答No.1

tokimekisyarousi

お子さん、残念でしたね。まずは、１年遅れですが、お見舞い申し上げます。

さて、質問者様の場合、正常分娩でなかったわけなので、健康保険が適用されると思います。
高額療養費も出ると思いますので、請求した方がいいと思います。まだ、時効にもなっていません。

それと、
＞妊娠１９週で死産しました
出産育児一時金は、もらいましたか？
死産でも、出産育児一時金は出るというのは、社労士試験ではよく問われる有名な論点なんです。
１９週なら、妊娠４ヶ月に入っているわけなので、対象になるかと思います。

お礼

回答ありがとうございます。
まだ大丈夫なんですね。

出産育児一時金は支給されました。
病院の説明では、「そのお金で手術入院費はまかなえる」というだけでした。
でも、異常分娩時の健康保険適用とは別の問題かと思いまして。
（上の子の時は帝王切開で高額療養費と出産育児一時金、両方もらった）

もしかして、「自己都合の中期中絶」に扱いされたのでしょうか。。。
母子手帳にも何も分娩の記録等記入してもらえず、
入院時に提出しようとしたら「必要ないので」と突き返されたんですよね。