人身傷害 → 健康保険 と 自由診療 について

質問

信号待ちで停止中に、後方から走ってきた車に追突され、当て逃げされました。

その後、治療のために通院することになりました。

保険会社からは、
「健康保険を使えますので使ってください。」
と言われました。
人身傷害特約をつけているので、健康保険を使った治療費の３割の自己負担分をそれでカバーしてもらえるという認識でした。
そこで、健康保険を利用するつもりで、いつもお世話になっている整骨院に行きました。

すると整骨院の先生に
「健康保険を使えって言われたの？それじゃ何のための保険かわからないじゃない。健康保険を使うと健康保険組合にも嫌な顔されるよ。そういうの、けっこううるさいからね。健康保険使わなくてもいいように言ってあげるよ。」
と言われました。

でも、人身傷害の場合、原則として健康保険を使用しなくてはいけないものだと思っていたので、先生には「健康保険を使おうと思います」と言いました。

しかし、その後、先生と保険会社の担当者が話し合ったらしく、保険会社の担当の方から
「健康保険を使わずに、自由診療できるようにしましたので。」
というような連絡がありました。

なんだか腑に落ちません。

(1)健康保険を使わないメリットが私にあるのでしょうか？
(2)保険会社は、健康保険使わなくてもいいよ。と納得しちゃっていいものでしょうか？（損しない？）
(3)先生はやっぱり自由診療の方が良いのでしょうか？
(4)私が健康保険を使ったら、健康保険組合は損するものなのでしょうか？

当て逃げされて落ち込んでいるのに、保険のことでもなんだかわからないことばかりで参っています。

本当に申し訳ありませんが、どなたか教えていただけませんでしょうか。よろしくお願いします。

回答No.6

hiro445 · ベストアンサー

交通事故でのおケガお見舞い申し上げます。

まず、健康保険取り扱いの指定を受けている医療機関が患者の健康保険利用を拒否することはできません。
また、保険会社が被保険者に健康保険での診療を強制することもできません。

今回のように当て逃げの場合、保険会社は『政府の保障事業』（自賠責が無い事故での被害者救済の為自賠責と同様の保障を国がする）に請求します。ただ、この保障は社会保険の適用が前提ですので、健康保険を使った場合の給付相当額が差し引かれます。
つまり、あなたが健康保険を使わないと、保険会社にとっては自由診療で高い治療費がかかる可能性と合わせて間違いなく保険金の支払いが多くなります。

今回あなたは事故において無過失ですので
(１)あなたにとって
　保険会社の休業損害・慰謝料の算定基準が自賠責と同じであれば金銭的にはメリットもデメリットもないと思います。
(２)保険会社は
　支払いを抑えたいので健康保険を使って欲しいのですが強制できません。
(３)先生は
　自由診療で健康保険より高い治療費を得ようとしているのかどうかは私には判りませんが、「交通事故で社会保険を使うべきではない」と主張する医師の意見があるのは確かです。
(４)健康保険組合は
　今回のケースでは健康保険を使えば治療費の自賠責相当額は健康保険組合の負担です。

なお、相手車が判っていて事故の過失割合が発生するケースでは、社会保険利用のほうが被害者の受取額が多くなりますので、健康保険での診療をお薦めします。

お身体お大事にしてください。

お礼

ご回答ありがとうございます。
知りたかった事がとてもよくわかりました！
本当にありがとうございました。

回答No.8

umigame2

「人身傷害の場合、原則として健康保険を使用しなくてはいけないものだと思っていた」
この認識は正しいです。
「保険会社が被保険者に健康保険での診療を強制することができない」という回答がありますが、人身傷害で補償を受ける場合は、健康保険や労災保険といった公的保険制度を使うことが大前提となっています。

（１）使わないメリットはありません。
（２）人身傷害で補償を受ける場合は、健康保険を使うことが前提ですが、軽いケガで、自賠責の範囲内で収まることが確実な場合は、保険会社が了承すれば可能のようです。
また、相手保険会社から治療費が支払われる場合に、健康保険を使わずに治療を受けることがありますが、示談の段階で過失による減額が行われるときの差額分は、健康保険を使っていなくても人身傷害で支払われます。
（３）自由診療の場合、点数自体が違いますのでかなり儲かることになります。
（４）健康保険組合が支払った分のうち、加害者あるいは加害者の保険会社に請求できる分は請求しています。

お礼

ご回答ありがとうございます。
今回の事故では、保険の事などわからないことが多く、より一層穏やかな気持ちでいられなくなっていたのですが、皆様に良い回答をいただけて幸いでした。
ありがとうございました！！

回答No.7

yachtman

すでに多くの回答で健康保険が使える説明は出尽くしているものの、どこのどんな書類や法律で示されているかという説明がありませんでしたので申し上げます。

●医師法19条1項は、「診療に従事する医師は、診察診療の求めがあった場合には、正当な事由がなければこれを拒んではならない」と規定しています。
そのため、交通事故の診察診療に健康保険等の使用が可能であるため、健康保険等の使用に医師が難色を示すことは、正当な事由に当てはまりません。
●健康保険法第1条では、「業務外の事由による疾病・負傷を保険給付の対象とする」と規定しています。
●健康保険法1条・57条1項・116条・117条等では、「保険者は、法律上承諾するかしないかを決定する権限はなく、被保険者が保険を使う意思表示をした以上、これを拒否することはできない」と規定しています。
●旧厚生省(現厚生労働省)は、1968年(昭和43年)8月10日、保険局保険課長・国民健康保険課長名で、都道府県に対して、次のような通達(通達106号)を出しています。
「健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取り扱いについて」と題して、「最近、自動車による保険事故については、保険給付が行われないとの誤解が被保険者等の一部にあるようだが、言うまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりがなく、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解させるように指導されたい」。
●社団法人社会保険協会連合会が発刊した「月刊社会保険」２００６年２月号の２８貢に、「交通事故であっても健康保険で治療することができます」と記載されています。
●交通事故で健康保険で使える大阪地裁の判例（昭和60年6月28日判決）もあります。
●自動車保険の約款に人身傷害補償特約は、公的制度利用に努めることを課しています。

お礼

ご回答ありがとうございます。
自分では調べようとは思わないような法律や判例についてまとめていただき、とても参考になりました。更に納得です！ありがとうございました。

回答No.5

hallo_haro

健康保険は使用できます。
後はお医者に儲けさせたいかどうかです。
貴方自身は、保険契約金額内で治療できますので、
損得無しです。

自由診療は、その名の通り、診療台を自由に設定できますので、医者によってどれだけ儲けるかは分かりません。

最後に一つ確認ですが、貴方の保険会社は整骨院受診で認めていますか？

通常の相手のある人身事故の場合、診断書が必要で、この場合、医師の資格のある、整形外科などの診断が必要なはずです。

今回は当て逃げと言うことなので、その辺りの事情には自信がありませんが、未確認でしたら、保険会社に念のため大丈夫か聞いておいた方がよいと思います。

お礼

ご回答ありがとうございます。
保険会社の方には伝えてあります。やはり、「病院（整形外科）には行かないのですか？」と聞かれたのですが、「通うのが大変なので」と言ったら、「そうですよね～」と言われました。
ご親切にアドバイスを下さりありがとうございました！

回答No.4

donbe-

追伸　ＮＯ２さんの書き込みは大いなる間違いです。
交通事故に限らず第三者による不法行為によりケガを負った場合でも　健保　労災は必ず使えます。
そのためには「第三者行為による傷病名届け」を管轄官庁に必ず提出することになります。
これは第三者の不法行為により健保・労災を使用した場合　治療費もしくは休損など被害者のもつ賠償請求権が健保・労災に移行することを了解する書類です。
つまり医療機関に払った治療費は被害者に変わり、加害者もしくは保険会社に求償します。
したがって、健保・労災は被害者の無過失分の治療費を回収しますので損はありません。

お礼

ご回答ありがとうございます。
お陰さまでかなりモヤっと感がなくなりました。
あとは２）について、保険屋さんに確認してみようと思います。
ありがとうございました！！

回答No.3

donbe-

人身傷害は健保治療でかかることを規定しています。したがってどういう経緯かわかりませんが？
その接骨院も売上げ優先に儲けを考えてるだけですね。自由診療なら売上げは倍以上で儲かりますからね。なぜならその請求先があなたではなく保険屋だからです。
患者請求だとさすがに高い治療費を請求できませんもんね。
１→関係ないでしょう
２→保険屋がどういう経緯かわかりません。人身傷害使用は健保でかかることが前提になっています。
３→当然そうです。医療機関すべてそうです。それが交通事故は健保が使えないという大いなる誤解・錯誤を被害者に与えています。患者の損得を無視して病院側の仁術治療ではなく算術治療？論理になっています？
４→健保は医療機関に立て替え支払い　保険会社に求償（請求）します。したがって、まったく損はしません。

回答No.2

noboru0510

交通事故による怪我や、労働災害による怪我は規定からすると健康保険は適用されません。

健康保険は、あくまで偶発的な怪我や病気の治療のみを対象としているので、「交通事故」という加害者が存在し、損害賠償を請求できる相手方がいる場合には健康保険が使えないことになっています。

つまり、交通事故に由来する治療は、被害者が治療費（本来支払うべき費用の１００％）を全て立替払いし、その費用を加害者に請求するのが本来の流れです。

ですから、先生の言っていることが正しいのです。

保険会社が「健康保険が使える」と言っているのは、ルールを無視して自社の支払い金額を少なくしようとしている違法行為です。
「自由診療できるようにしました」のではなく、最初からそうすべきなのです。
カモにされているとか、そういう次元の話ではありません。

ご質問への回答としては、
(1)健康保険を使わないメリットが私にあるのでしょうか？
　⇒メリットではなくルールです。

(2)保険会社は、健康保険使わなくてもいいよ。と納得しちゃっていいものでしょうか？（損しない？）
　⇒納得しなくてもルールです。
　　自社が保険金を支払うので、損得でいえば損ですが、最近話題になっている「保険金の不払い」の典型的な手口です。

(3)先生はやっぱり自由診療の方が良いのでしょうか？
　⇒自由診療であっても、健保の適用でも、同一治療内容であれば医師に入ってくる金額は変わりません。
　　ただ、保険適用されない治療方法を選択するのであれば、保険適用よりも高額な治療費を請求する事は可能です。

(4)私が健康保険を使ったら、健康保険組合は損するものなのでしょうか？
　⇒損にします。
　　本来であれば健保が負担すべきでない治療費を負担しているのですから、健保は支払いを拒否します。
　　このような事が行われると、ただでさえ高いと言われている健康保険料が更に値上げされることになり、結局は被保険者の負担が増えるだけです。

今回の話は、保険会社が全て悪いです。
保険会社の担当者に「いつも、こんな事をしてるの？金融庁に言っても良い？」と聞いてみてください。恐らく「いえ、今回は勘違いしてました」などと訳の分からない弁解をすると思います。

お礼

ご回答ありがとうございます。
保険会社の担当の方は「他になにかご不明な点はございますか？」とは言ってくださるんですが、何か聞いちゃいけないような感じがします（気のせいなんでしょうが…）
これからは、もうちょっとよく勉強してみます。
ありがとうございました。

回答No.1

nobinobitachan

自由診療の費用は２倍です。あなたは、自由診療できてくれるカモだったのです。その可能性がなくなることに腹を立てているだけです。そんな金目当ての整骨院のようなところで治療して、納得できます？

変えた方がいいですね。

保険会社も人身傷害特約つけていても、健康保険使えなんて節約を考えているだけですね。少しでも会社の負担を減らしたいだけです。

お礼

ご回答ありがとうございます。
良い先生だと思っていたのですが、強欲なイメージがプラスされちゃいましたね。nobinobitachanさんの仰るとおり、考え直してみようかと思います。
ハッキリ言ってくださってありがとうございました！