入院給付金を請求したら減額されました．なぜ?

質問

昨年10月から今年の２月までの約４ヶ月位、主人がヘルニアで入院、退院したので、大手Ｎ生命保険へ１２０日分の入院給付金の請求をしたところ、調査が入り、４月中頃にやっと３６万円振り込まれました。１日１万円の給付金ですから、４日引かれた４０日分しか来なかった事になります。内容は１１月１１日に主人の友人が自殺し、葬儀出席により外出外泊した為、それが約款の入院と言う概念に当てはまらないという事で、保障はその日で打ち切られたようです。そう言われも実際病んで入院していましたし、入院に当てはまらないとすれば、この４ヶ月の入院はいったいなんだったんでしょうか？入院代もかなりかかりましたし、休んでる間は主人の給料保障もないため、給付金はとてもあてにしていました。こんな時の為に１０数年も高い保険料を払ってきたのに、もう少しなんとかならないものでしょうか。保険会社へ納得いく説明をお願いしましたが、２週間たった今も連絡ありません。生活のため借金抱えていますし、どうしても納得いきません。それとも、諦めるしかないのでしょうか。教えてください。

回答No.7

kurohide · ベストアンサー

医者の診断書には、いつからいつまで入院くらいしか書いてないでしょう。問題は調査会社に医者がなんと回答したかが重要ですが、これを保険会社に提示を求めても裁判でもしないかぎり開示してくれないでしょう。
生命保険会社も前回かいた「医者の治療が必要で、自宅では治療困難なため医者の管理下で治療に専念する入院」が支払い対象になっていることを約款に書いており（１ヶ月くらいの入院なら簡単に払ってくれますが１００万を超えてくると、細かい規定を持ち出してきます）これを立証すれば、給付金は支払われると思いますが、それができるのは医者だけでしょう。ですから、保険会社が支払わないの一点張りなら、医者に相談し味方になってもらうべきです。けっして医者を敵にまわしていいことは何もありません。
私は、実際入院しているのだから給付金が支払われるべきというあなたの気持ちはよくわかります。しかし、私も経験して、先ほどの要件により支払われないことが結構あることを知りました。
私はあなたにぜひ、納得いくまで保険会社に説明を求めるなり（ロクな説明は返ってこないと思いますが）裁判するなりがんばっていただきたいと思いますが、冷静な目も持っていただきたいとあえて消極的意見をかきました。
感情では事は進展しません、論理的な根拠で対抗しなければいけません。
ちなみに他覚所見のない腰痛やむちうちも支払い対象外となっています。（きちんとヘルニアがレントゲンなどで確認できればこれは問題ないと思います）
あくまで私見の範囲のアドバイスですから、ちょっと参考にしていただければと思います。

お礼

仕事で返事が遅れました、ごめんなさい。医師に聞いたところでは、「異議申し立てをしてもかまわない」と言ってくれました。が、それ以上は保険会社からの回答待ちです。今も返事がきていません。

回答No.1

kawakawakawa13

外泊したのは一晩ですよね、しかも友人の葬儀という理由で。
医師のほうで、治癒したとか、退院の指示が無い場合はそのくらいで減額されることはありえません。
一昨年頚椎椎間板ヘルニアで入院・手術しましたが、そのちょっと前に手術前検査のために一泊入院した分も保険の計算に入っていました。
ただ、保険契約のときの担当者次第で扱いが変わります。
保険会社にはクレーム窓口がありますから、調べて、そこに連絡してみてはいかがでしょう？

お礼

早速のアドバイス有難うございました。保険協会や、市の相談窓口、消費者センタ一、国民生活センタ一等に相談しましたが、保険会社と契約者との話し合いしかない、とのお答えでした。保険会社の本社にも連絡しましたが、聞いて連絡します、から２週間返事がありません。待つしか有りませんね。