健康保険扱いで、精密検査が可能な理由が…？

質問

私は、以前。

「去年の５月２６日、誕生日の前日、地元の市による、特定健診と同時に、委託先のかかりつけ内科医院で、追加検診として受けた、胸部レントゲン検査方式の肺がん検診で、翌月の６月、持病の逆流性食道炎の定期受診を利用して、結果を聞いたが、去年初めての検診に続いて、引っ掛かってしまった。
だが、院長先生からは、「取り合えず、経過観察とし、約半年後となる、１１月２３日の勤労感謝の日前後迄に、持病の定期受診として、来て貰った時に、同じ方法で、再検査して、最終的な診断させて貰う」旨、指示を受けた。
この再検査も、健康保険扱いで受けるのは、可能なのか？」的な内容で、質問しました。

すると、「かかりつけ医院なら、院長先生等、受診した病院の医師が、必要と判断すれば、健康保険扱いで、 再検査を受けるのは、可能です」的な内容で、 回答は受けました。
（詳しくは、質問履歴を見て貰うと分かると、思います。）

この肺がん検診以外では、定期的な精密検査として、「かかりつけ内科医院と共に、自宅からの徒歩圏内にある為、検査終了後に帰宅しての休養が、早く取れるから」が、主な理由になります。

「胃腸の持病、逆流性食道炎の専門的な経過観察と、胃ガン検診を合体した、胃カメラ検査」を、胃腸科と外科メインの専門医院で、毎年原則、５月の連休明けに、かかりつけ内科医院からの紹介により、この３～４年ばかり、受けてます。

この胃カメラ検査にせよ、精密検査について、分かる範囲で、調べた所…。

「患者さんが、患ってる病気で、胃カメラ検査等により、定期的にせよ、精密検査を希望する理由によっては、健康保険扱いで受けられるけれど、逆に健康保険扱いでは、受けられない為、全額負担になってしまう理由も、あるにはある」と言う話が、分かりました。

私が、かかりつけ内科医院と、紹介先の胃腸科と外科メインの専門医院、それぞれの院長先生へは、問診への回答として、胃カメラ検査を希望する、主な理由として…

「専門医としての（院長）先生に、専門的に診て欲しいが、胃ガン検診についても、「バリウムによる、レントゲン検査方式よりは、異常無しの結果なら、費用が高い」点が、懸念されるが、両親の直接の従兄弟（従姉妹）つまり、少し遠い親戚の伯父さんか伯母さん、本人又は、その奥さんか旦那さん中心に、親戚関係で、胃ガンを患った人が何人か居て、中には亡くなった人も居ると、両親から聞いた事あって、不安を感じてるので、経過観察として、逆流性食道炎との合同による、胃カメラ検査を、お願いしたいから」的な内容で、申し出ました。

結局、専門医院側の院長先生は、「逆流性食道炎と、親戚関係で、胃ガンを患ってか、亡くなった人が居て、不安を感じてる」と、判断したかして、 健康保険扱いでの胃カメラ検査を、受ける事が出来ました。

ただ、一番最近となる、去年の胃カメラ検査では、少し潰瘍も患ってた為、切り取った潰瘍の一部を、委託先の検査機関で、検査して貰う「生検」も、受けたので、 検査終了して、休憩したり結果説明を聞いてから、帰宅前の精算時に払った、検査費込みの医療費は、８千円を少し超えた金額でした。
ですが、「恐らくは、払った金額からすれば、生検の部分も、院長先生の判断により、健康保険扱いで、検査したのでは…？」と、私個人としては、思います。

そこで、質問したいのは…

「今回は、胃ガン検診による、胃カメラ検査だが、患者さんが申し出た、精密検査として受けたい、主な理由が、「家族や親戚で、胃ガンを患った人が何人か居て、中には亡くなった人も居るので、不安を感じるから」であれば、健康保険扱いで、胃カメラ検査を受けるのは、一般的には可能か…？」に、なります。

回答No.4

caf-caf · ベストアンサー

>全く初めてだった、約３～４年前の最初の胃カメラ検査の時は、初診扱いでの事前の診察も、健康保険扱いで、 受けられました。

全く初めてで（初診扱い）でも、質問者様への問診から、医師が「検査を必要としている」のであれば、保険適応です。

ですから、質問者様の補足を引用するとおり「>かかりつけ内科医院で、院長先生に、紹介状を書いて貰ったのを、件の専門医院で提出してるので、初めての胃カメラ検査も、健康保険扱いが、適用可能だったから…？」です。

保険適応の検査（内視鏡検査）などは、前述のとおり、「何らかの疾病を疑う」場合です。

質問者様の場合は「初診でも」胃の逆流性食道炎など「検査の必要性」があったからこそ、保険適応となったのです。

まとめ：「医師の検査の必要性」をもって検査する場合は、保険適応です。

お礼

「補足分含めて、詳しく回答して頂いたので、こちらの回答を、ＢＡにしたい」と、思います。
詳しく回答、有難うございます、又質問した時は、よろしくお願い致します…。

回答No.7

buke7

検診で胃カメラは自費です
胃ガン心配ならピロリ菌の有無は調べといた方がいいですよ

回答No.6

unknownname

正直言いますと、ご質問されている文章が大変にわかりにくいのです。
今回精密検査を言われたのは「肺がん検診」ですよね。そしてご質問の
内容は「胃カメラについて」ですよね。何が質問なさりたいのか、
よくわからないのです。申し訳ないですが・・・

持病に逆流性食道炎があったら、胃カメラは保険でできます。
がん検診で異常があった場合には、精密検査は保険でできます。

家族に病気の人がいるから、検診をやりたいというだけで、
医師が病気を疑う理由がなければ、保険はきかない・・

というだけの事です。

回答No.5

unknownname

簡単に言えば
「医師が病気がすでにあることが分かっているか、あるいは病気を疑う場合」
のみ保険が通ります。ですが
「医師がまったく病気を疑う状況に無く、検査をすべき持病もない」
のであれば、本人がいかなる理由で心配しようが、理屈をつけようが
健康保険を使う事はできません。

逆に言えば
「医師がまったく病気を疑う状況に無く、検査をすべき持病もない」
時に行うのが検診であり、これは保険ではできないという事です。

補足

回答、有難うございます。

つまり、私の場合は、「かかりつけ内科医院側の院長先生が、病気なのは間違い無いと、診断していて、約３～４年前、全く最初の胃カメラ検査の時は、その事を紹介状に書いたと思われるので、専門医院側でも、事前の診察含めて、健康保険扱いで、受診出来た」と、理解すれば、良いのでしょうか？

回答No.3

kimamaoyaji

健康保険は病気に対して適用できる保険であり、病気の進行状況等の診断のため医師が指示すれば病気の一部として処理できるからです。
人間ドッグなどの検査は病気でないが検査をして病気を調べるもの、つまり医師の指示で検査するものでないから保険適用外なのです、
胃がんの胃カメラによる検査で、一個人が言ってもそれは自己故負担です（症状が出ていなく、血液検査などでも異常がない）つまり病気である可能性が極めて低いからです、血液検査などで精密検査となれば、医師の指示で状態確認のため胃カメラ検査を行う訳です、九分九厘胃に何らかの病変はあります、例えばピロリ菌とか（血液検査で胃に何か異変があるのは判っているので、その明細確認の為の胃カメラは当然治療方法を決める検査でもある訳ですから保険適当は当然です
そうでなければ、皆が支払っている保険金を、個人の思い込みのために使うことになります、そして保険金が不足するから、保険支払金額が増えます、なんでもない人のために、保険金額が増えることを皆がそれでも良いと言うなら、良いのかもしれませんが、ほとんどの人は無意味な検査のために保険金額が上がるのを許さないと思います。
そしてOKとなれば、受けなきゃ損とばかりに受ける人が出るでしょう、そうすると保険金額が現在の倍、３倍と増えたとしたら、文句を言いたくなりませんか？、凄く不平等になるのです。

回答No.2

caf-caf

>つまり、「患ってる、胃腸の持病の経過観察として、胃ガン検診も兼ねてなら、健康保険扱いで、胃カメラ検査を受けるのは、可能である。
>だけれど、 検査を希望する、主な理由が、「家族や親戚で、胃ガンを患ったり、亡くなった人が居て、不安を感じてるから」であれば、健康保険扱いでは対象外なので、全額負担になってしまう」と言う事で、理解すれば、良いのでしょうか？

はい、そのとおりです。

補足

回答、有難うございます。

「胃腸の持病、逆流性食道炎の経過観察として、胃ガン検診も兼ねた胃カメラ検査なら、健康保険扱いになる」と言うのは、分かりました。

胃カメラ検査自体は、この３～４年の間、問題の専門医院では、「何月何日、何時受付で、胃カメラ検査するかを予約する為と、一応取扱いの診療科目として、入ってる一般内科扱いで、血圧等による、事前の体調チェックして貰う」診察を、初診扱いとして、かかりつけ内科医院の院長先生による紹介状を、持参して…。

そして、後日となる、予約した検査当日は、「受付を済ませてから、血圧測定や問診等、検査前の体調チェックとして、当日の朝の体調を、院長先生に診て貰ってから、麻酔を掛けて貰う等、必要な準備してだが、胃カメラ検査して貰い、終わってから、約１～２時間前後は休んで、胃カメラで撮影した写真を、見せて貰いながら、検査結果を説明して貰う」診察を、再診扱いで、それぞれ受けてます。

ただ、全く初めてだった、約３～４年前の最初の胃カメラ検査の時は、初診扱いでの事前の診察も、健康保険扱いで、 受けられました。
言う迄もありませんが、再診扱いによる、予約した当日の胃カメラ検査も、健康保険扱いで、受けられました。
「全く初めてなのに、胃カメラ検査を、予約するのと、事前の体調チェックをメインにした初診含めて、健康保険扱いが、適用されてた…」と、言う点。

これは、「かかりつけ内科医院で、院長先生に、紹介状を書いて貰ったのを、件の専門医院で提出してるので、初めての胃カメラ検査も、健康保険扱いが、適用可能だったから…？」等、どう言う事が、考えられるのでしょうか？

回答No.1

caf-caf

誰でも、家族性（遺伝の心配）で不安に感じるという理由だけでは、保険適応はできません。

質問者様の去年の胃カメラ検査は、逆流性食道炎の経過観察中の検査として保険適応されているのです。

質問者様は、胃に持病をお持ちですから、保険適応となります。

胃に持病の無い一般の方が「家族に胃がんになった人がいる」という理由で希望した胃カメラなどの検査は、保険はきかず自費になります。

補足

回答、有難うございます…。

つまり、「患ってる、胃腸の持病の経過観察として、胃ガン検診も兼ねてなら、健康保険扱いで、胃カメラ検査を受けるのは、可能である。
だけれど、 検査を希望する、主な理由が、「家族や親戚で、胃ガンを患ったり、亡くなった人が居て、不安を感じてるから」であれば、健康保険扱いでは対象外なので、全額負担になってしまう」と言う事で、理解すれば、良いのでしょうか？