調剤ミス ヒヤリハット 服薬せず

質問

はじめまして。
カテゴリーを間違えたので、再度質問させてください。

先日、調剤薬局に処方箋を持って行ってアーテン散1%を処方してもらいました。
翌朝から服薬の予定でしたが、その夜に主治医から電話があり
「薬剤師さんが間違って10倍の量を出したから飲まないで。」
と言われたので飲みませんでした。

処方箋には間違いはなかったものの
調剤薬局の薬剤師さんが「量が少な過ぎるので間違いでは。」と判断して
病院に問い合わせ→主治医不在→10倍量で処方
となったようです。

お薬を渡される時に何の説明もありませんでした。
渡されたお薬手帳に貼るシールにはアーテン散一回0.2gと書かれています。

翌日が祝日のため、翌々日に薬局に電話しましたが、
その日は土曜日で調剤した薬剤師もおりません、月曜日にもう一度病院の先生に確認してご自宅に持って行きます。
と返事をもらいました。

月曜日の朝に薬局から電話があり
「病院に電話したら主治医の先生がいなかったので、他の先生に聞いて処方しました。
ごめんねー」と言われて持ってきてもらいました。
電話口の人たちも持ってきた人も名前を名乗らず、あまりきちんと対応してもらえませんでした。

主治医から電話があったから飲まずにすみましたが、かなりいい加減で
驚いています。
調剤しなおして持ってきた人に聞いても「私は薬剤師ではないので。」とさっさと帰りました。
袋にも調剤内容の記載がないので気持ち悪くてまだ飲んでいません。

今後はこの薬局を利用しないつもりですが、健康被害はなかったものの怖いです。

人間なのでミスは当たり前ですが、誠意の無さに気分が悪いです。

○取り替えて貰ったお薬に何も記載がないので怖くて飲めない。
○このような時、患者が何処かに報告するものでしょうか。
病院や主治医との関係を壊したくないので、騒ぎ立てたくありません。
また、薬局や薬剤師さんを不必要に責める気もありません。

次回診察の時に主治医には報告しますが、それ以外に
私がすべき事があればどなたか教えてください。
ごく少量のアーテンになったのは、副作用が出ると怖いので
私の症状に有効な量まで加減を見ながら増薬しようとの主治医の意向です。
主治医は今病院にいらっしゃいません。

よろしくお願いします。

＊携帯からの投稿のため改行など読みづらくてすみません。。
＊サポートセンターにカテゴリー移動のメールをしましたが、1時間半経っても返信が無いため二重投稿しました。

回答No.1

zumichann · ベストアンサー

医師は０．０２g（成分量にして０．２mg）を処方するつもりだったのに、最初は０．２g（成分量２mg）を渡されてしまった、ということでよろしいでしょうか？

『ごく少量のアーテンになったのは、副作用が出ると怖いので私の症状に有効な量まで加減を見ながら増薬しようとの主治医の意向です』という理由が処方箋に書いていなかったものとして以下の回答をします。

薬局の対応については、取替に行った時に、もっとちゃんと丁寧に説明すべきだし、記載もきちんとすべきです。一回量が０．０２gであれば、均一に分包するために賦形（アーテンに、薬効のない粉末（乳糖など）を足して、乳鉢で混ぜ、機械で分割した時に、１包の中の成分量を均一にするためにする作業）、もしているはずです。見た目に多く見えますから、その説明も必須です。
必要であれば常用量の話もすべきと思います。１０倍の量を渡されたと聞けば誰でも不安になりますから。

しかし、それ以前の、０．２gで渡したことは、「常用量から外れた処方量だったので問合せをして、常用量内の量への処方変更を指示された。変更後の量で作成」ということで、厳密に言うと、薬局としては調剤ミスではありません。

まず、最初に薬局が０．０２gに対して疑義照会したのは、病院に主治医が居て、それはこういう事情だからそのままでいいのですと返答をもらって、処方自体が変わらなかったとしても、絶対にすべきことだというのはわかっていただきたいです。
０．０２g（成分量）０．２mgというのは、一日の常用量（２mg～１０mg）の十分の一です。

処方箋の、医師の桁数間違い記載は、もちろん稀ですが、どの医療機関でもありますし、薬局で気づいて医師に確認しなければ薬局の責任も問われます。
逆に多い方で考えますと、アーテン１％２gと書かれていたら、多すぎる！と問い合わせするのと同じくらい当然にしなければいけないことです。

実際に医師の意図通りの薬が渡らなかったという結果から考えると、気づくことは難しいにせよ、薬局のヒヤリハットでもありますが、それ以上に病院のヒヤリハットでもあります。

なぜ病院は問い合わせに０．２gと答えてしまったのか？というのが一番重要なところだと思います。

複数医師がいる病院の場合、問い合わせに対して、同じ科のほかの医師が、その患者さんのカルテを見ながら、答える場合もあります。その医師の責任で答えるわけなので、主治医でないと無理な問い合わせももちろんあります。
カルテに上記の意向が書いてあったかのかどうか…？それはカルテを見ないとわかりません。
代わりの医師が、単に主治医が桁を間違えたと思って０．２gに訂正と言ったのか、ちゃんと書いてあったのに見逃したのかわかりませんが、常用量から外れていますので確認お願いします、と薬局が問い合わせし、０．２gへ変更、と指示があった場合、理由を知らない薬局ではそれを信じない理由がないのです。常用量内、しかも下限の量なので。

質問者さんに薬を渡すときに、最初の処方量と変更になったことを告げるべきだったのかもしれません。
しかし、「主治医のポカミス」（とその時点では思われていたことでしょう）は医師に配慮してあまり伝えないのが現状です。

次回診察で、医師がカルテにどう書いていたのか確認したほうがいいと思います。
そして、次回ほかの薬局に行った場合、処方箋を渡すときに事情（加減を見ながら増薬）を質問者さんから伝えておくと、今回のようなことはおこらないと思います。先生が、処方箋に書いてくれるのが一番ですが…

お礼

丁寧なご回答ありがとうございます。

0.02gのはずが0.2gで渡されました。
処方箋にはメッセージは書いてなかったと思います。

この場合は確かに、病院のヒヤリハットですね。。
はじめは疑義照会の上に間違って処方なんて余計なことしないで！とさえ思いましたが…。

カルテ（パソコン）と処方箋に一文でも書いていただけるように次回からはお願いしたいと思います。

それまでの私の背景に、症状を訴えてもなかなか「気のせい。」「もっと酷い人もいる。」とDr.に言われて大学病院など複数の病院と診療科を受診しましたが相手にされず、看護師やコメディカルの人たち含めて医療不信に陥っているところにネットで今の先生を見つけてメールで何度もご相談の上やっと受診、投薬治療から開始しましょうとなりました。
だから、せっかくやっと治療に入れる！と喜んでいたところの「薬を飲まないで」電話で、とてもがっかりしました。

調剤薬局の人がお薬を渡す時に「どうしてそんな薬飲んでいるの？」「問診票に書いた理由です。」「ふぅーん。若いのに？」など聞いてきたのも嫌な気分でした。
詮索する暇があれば、疑義照会したこと、その内容などを話せばいいのに。

まだこのDr.には受診自体は初めてでしたが、その前にメールで何度もご相談していること（お返事もいただいています）、診察時間も十分に取ってアーテンの副作用も考慮して（もちろん常用量も知っています）、その上でのことでした。
だから極端に言えば、薬剤師さんが余計なことをしてくれたから治療が遅れてる！とさえ感じてしまいました。

病院のヒヤリハットなら、対応した他のDr.に伝わるよう、一言書いておいてもらうといいですね。

ありがとうございました。
次回からは処方箋にはメッセージをお願いして、他の調剤薬局へ行きます。