健保の手続きで、万が一引っ掛かった場合は？

質問

「こちらのカテで、質問したい」と、思います。

今日（５月３１日）の午後６時過ぎ、自宅近くにあるかかりつけ内科医院で…

「去年の年末から、患って受診してる逆流性食道炎に関して、処方して貰ってる飲み薬に関して相談した上で、来月６月分の薬の処方」受けました。

その時、院長先生からは…

「紹介した、近くの胃腸外科医院で先月の４月２４日に受けた、胃カメラ検査の検査結果、今月１日に報告してくれた時の問診で、「寝る前に胃酸感じるのは変わらないが、用事あった日だと帰宅してからの夜、多く胃酸出てるのを感じる」旨、回答してくれたので、パリエットとは別にガスター１０の病院版の飲み薬、様子見の分として２週間分、処方させて貰いました。

ただ、今回「パリエットと一緒に、ガスター１０の病院版の飲み薬も、１ヶ月分処方してくれ」となると、健保組合での監査に引っ掛かってしまう可能性強いので、処方出来ないんよ…。

しかし、「飲み薬を、ガスター１０の病院版の飲み薬へ、処方替えする」なら、健康保険扱いで処方続けるのは可能やけど、どうするかなぁ…？」と言う内容で、打診兼ねた助言受けました。

そこで、院長先生からの助言、気になって質問したいのは…

「飲み薬にせよ処方方法等で、万が一「健保組合の監査に、引っ掛かって、返還請求受ける事になってしまった」と、する。

その場合、どの様な順序で返還請求等、どの様に健保組合から、呼び出し受けると思ってた方が良いか？」に、なります。

因みに、私が持ってる健康保険は、「住んでる市で、地元の市役所の担当課による、国民健康保険（市区町村国保）」に、なります。

それでは、「かかりつけ医院（開業医）勤務の看護師さんや、健保組合勤務の職員さん、総合病院の事務員さん」等、健康保険に詳しい仕事してる方、お願い致します…。

回答No.3

oshinabe · ベストアンサー

患者が病院の窓口で支払うのは医療費全体の３割です。
残り７割は保険証を発行している保険者が支払うことになっています。
７割分を貰うため病院は毎月この患者はこの病気なのでこの検査をして、この薬を出しました
という報告を保険者に提出します。
この報告兼請求が「レセプト」と呼ばれるものですね。

今回の話は保険者がレセプトを点検した結果、不適切な内容として差し戻されてしまうので医者が渋ってるという感じですね。

レセプトが戻された場合でも、それは病院側の問題なので患者に不都合はありません。

お礼

「病院側だけ手続き生じて、患者側は全く手続き不要」と言うのは、知らなかったです。

よって、「より詳しく回答された、３番手の方を今回のＢＡにしたい」と、思います…。

回答、有難うございます。

又、質問した時は、よろしくお願い致します…。

回答No.2

riskymegu

あなたに直接どうこう言われることはありませんよ。薬が医師の説明通りに変更になるくらいです。監査が…というのは病院側にレセプトの返戻があるかも…ということです。レセプト…関わるのは医療機関だけなのでご心配なく。

４月に点数改定があり若干薬の処方が厳しくなってきたようです。

補足

つまりは…

「健康保険に関して、今回の様な手違い発生したなら、健保組合（市区町村の国民健康保険なら、住んでる市区町村の国民健康保険担当課）からは、呼び出し掛からないと見た方が良い」と言う事で、良いでしょうか？

回答No.1

ShowMeHow

医院が健保に請求してから、２ヵ月後から２年後の間に、
査定という形で、その時の月の支払い分から差し引かれるだけです。

医院で薬を出していない場合（調剤薬局で薬をもらっている場合）でも
医院の他の売り上げから差っぴかれるので、とても悲しいことになります。

査定されたとしても、それは被保険者の責任ではありませんので、
あなたが費用を請求されることはありません。

厳密に言うと査定になった場合、医院はあなたに対しても適切な保険医療を
行わなかったということで、薬の費用の３割分を返還する義務があるはずですが、
そこを律儀にやる医療機関は皆無だと思います。