医療費減額に伴う負担金の返金について

質問

お世話になります。よろしくお願いします。
我が家の息子が9月に手術をしました。今月になり、健康保険組合から医療費が減額になりました。負担金が戻る可能性がありますと通知が来ました。病院に問い合わせると、不正請求をしているわけではないので、減額になっても負担金の返金はできませんと言われました。病院としては、再審査請求を出すということでした。もし、減額が決定した場合でも、返金はしてもらえないのでしょうか。
何か、返金してもらえる方法などあるのでしょうか。

回答No.2

rokutaro36

単純な問題ではないので、簡単には言えませんが、
一例を挙げておきますので、参考にしてください。

１００万円の医療費がかかったが、健康保険組合で１０万円が
減額されて、９０万円になった。
という場合を考えましょう。
当然ですが、高額療養費制度の適用になります。
計算方法は……
80,100 円＋（総医療費－267,000 円）×１％
です。
１００万円の自己負担は、８７，４３０円です。
９０万円になったときの自己負担は、８６，４３０円です。
つまり、医療費が１０万円減額になっても、自己負担の減額分は
１０００円でしかありません。

まずは、この金額がいくらなのか、確かめる必要があります。
次に、理由が問題です。
単なる計算ミスによる減額ならば、当然、返金してもらえます。
問題は、過剰診療による請求です。
例えば、１万円の薬を１０回使ったとします。
しかし、この症状ならば、８回使えば十分で、２回分は過剰だから認めない
という場合です。
この場合、病院側が８回ではなく、１０回必要だったと言う理由書を添えて
再請求します。
これが認められないと、初めて、減額が確定します。
さて、ここが問題です。
健康保険組合は払わない……と言っても、
患者である息子様は、医療行為を受けているのです。
受けてしまったものを払い戻せ、というのは、難しいです。
これは、力関係なのです。

健康保険組合と病院の力関係は、お金を握っている支払側の
健康保険組合の方が強く、健康保険組合が払わないといえば、
病院はそれにしぶしぶ従わなくてなりません。
「１００万円払え」「いや、９０万円しか払わない」
ということでもめていれば、いつまでたっても、１００万円が入ってこない
からです。
なので、９０万円で妥協しようということになります。
患者と病院との関係では、これが逆転します。
１万円を払い戻せと患者が言っても、病院があれは必要な医療だった
と主張すれば、不要な医療だったと証明するのは患者側です。
「ごめんなさいね、もらいすぎでした」と単純には、ならないのです。

実際には、どのようになるのか、ケースバイケースであり、
断定的な事は言えません。

補足

私の場合、だいたいですが80万円で3割負担の24万円を払いました。そして、13万円減額ということなので、39000円が戻る可能性があるということでした。高額医療なので、後で健保組合から差額が戻るということでしたが、今後どうなうのかもわかりません。こういった問題が、力関係で決まってしまうというものおかしな話ですね。早速のご回答ありがとうございます。

回答No.1

SaKaKashi

健康保険組合に聞きましょう。