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医療保険加入後に手術が必要になった場合、保険は適用されるか疑問
- ４年前に加入した医療保険について、５年前の怪我が原因で手術を受けた場合、保険は適用されるのか疑問が生じている。
- ４年前に加入した医療保険の申請をしようと思ったが、手術が必要になった原因が５年前の怪我であるため、保険はおりないのではないかと心配している。
- ５年程前のスノーボードの怪我は捻挫とされ、治療終了となったが、今年になって膝の腱が切れていることが判明した。この場合、医療保険の適用はないのかと不安になっている。
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質問者が選んだベストアンサー
生命保険専門のＦＰです。 結論から言えば、給付金は出ます。 （１）ケガをしたときの告知義務違反があった場合。 ２００５年（５年前、契約の１年前）にケガで通院したときは、 お話の内容から考えると、告知義務があると考えた方が 良いように思います。 「ひどい捻挫」で湿布薬も処方しないとは、考えられませんから。 担当者の「たぶん、大丈夫」というのは、いい加減な返事ですね。 「たぶん」ならば、「告知をしてください」というのが担当者の義務です。 ただし、告知義務違反があっても、契約後２年間、問題がなければ、 告知義務違反を理由に契約を解除できないというのが、 一般的な契約です。約款に明記されています。 つまり、支払いの対象となると考えるのが妥当。 今回の場合には、意図的な告知義務違反とは言えないので、 ２年間が適用になるでしょう。 意図的ならば、５年間です。 （２）責任開始日前発病について、 保険は、責任開始日以降の発病やケガに対して保障します。 今回の場合、原因が責任開始日前ですが、責任開始日から２年が 経過しています。 ２年が経過した後の治療は、保障の対象になります。 これも約款に明記されています。 ４年が経過しているので、保障の対象になります。 ●今回の場合、症状が悪化したのが、契約後４年が経過しているから 問題ないのですが、これが、３年前（契約後１年）で悪化して、 手術を受けた場合、告知義務違反となり、契約解除となり、 保険料は戻ってこない、給付金ももらえない、ということになった 可能性があります。 少なくとも、責任開始日前発病には該当すると思われます。 保険とは、そもそも契約時ではなく、給付時が重要な商品です。 このようなとき、役に立たない担当者とは、縁を切って、 別の担当者をつけてもらうようにしてください。 そもそも、今回の件について、担当者の顔が浮かばない、 担当者に相談しようと思わなかったという時点で、 担当失格と言っても良いぐらいです。
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- RXH7
- ベストアンサー率18% (216/1186)
一般的なお話しをします。 加入時に告知義務違反がなければ問題ありません。 ＞５年程前の怪我は、確かに、かなりひどい状態だったので、病院に２箇所、民間の治療院にもいきました。が、いずれもレントゲンは異常なし、ひどい捻挫です心配はないですと言われ、治療終了でした。 告知項目に初診から７日以上の通院、投薬とありますが、これは大丈夫ですか？ おそらく告知したとしても、捻挫、完治で終わりでしょうけど・・・ 後は、質問者様の保険の担当者の能力次第です。 それ以上は書けません・・・
お礼
ありがとうございました。 捻挫との診断だったので、特に通院もせず、薬も痛み止めを痛い時に飲むって感じだと思います。 確か、契約時の病歴を書く時は、担当の人も一緒に確認をしながらやったと記憶しています。そこで１年程前に捻挫では病院に行ったことを伝えたと思いますが、その場ではたしか“それくらいなら、多分大丈夫でしょう…もし何かある時は連絡します”ってことで、そのまま特に連絡はなく、契約に進んだので、告知義務の違反は大丈夫だと思います。 担当に連絡を入れて、確認するってゆーのはアリなんですね… 何れにしても、やはり退院後に色々と確認しなくてはいけないようですね。 頑張ってみます。
- naocyan226
- ベストアンサー率55% (564/1018)
医療保険と一口にいってもいろんな種類があり、保険会社によって、加入条件や給付要件が違います。お入りなった保険の具体的なことは、加入案内書や約款に明記されている筈です。 まずはそちらを確認されるのが肝要だと思います。 一般的には、加入時において被保険者になる者の健康状況について、医師の診察書が必要です。それにより、加入を認めるか否かを保険会社は判断します。また、既往症の申告も義務付けている筈です。それにより、既往症に起因する保険事故については給付はしない旨の約款がある筈です。 しかし、５年程前の怪我を正直に申告していて、それでも加入を認めたているのなら、保険はおりるかも知れませんね。 具体的な条件が分からない以上、確かなことは言えません。
お礼
ありがとうございます。 現在もまだ入院していて、まだ書類が確認できていないまま、心配になって質問してしまいました。 外出許可が出て、自宅に戻ったら、すぐに確認してみたいと思います。
お礼
お礼が大変遅くなりすみません。 契約時に、知人の紹介だったので、入院することなんてないだろうと思いつつ、安易な気持ちで、ろくに調べもせず契約してしまいました。 私自身の無責任さを反省させられました。有り難うございました。 担当の人とは、その後一度もコンタクトをとることもなく、現在にいたります。一度、帰宅した時にでも、担当者の確認をして連絡してみようと思います。