これは医療ミス？！

質問

当方、某民間精神病院の勤務医です。
医師、弁護士の方、アドバイスお願いします。
糖尿病の既往のある精神病患者がある精神症状で入院し、翌朝の採血で空腹時血糖値が500台後半でした。駆け出しの臨床医であるその患者の主治医は午後にそれを確認しましたが、糖尿病の治療を全くしませんでした。（追加の検査もなし。）その晩、患者が大鼾をかいているのを看護師が確認しています。翌朝患者は死亡しました。主治医は原因不明の突然死として処理し、家族も納得して解剖は拒否しました。既に火葬され死亡時の血液などの検体は残されていません。
私は後でこの件を知り疑問に感じ院長に報告し判断を仰いだのですが、院長はこの件を問題視せず、主治医に軽く注意する程度で処理するようです。人一人の命が関わり同様の問題の再発もありえるため、それで済ませてよいのか疑問を抱いています。そこでお聞きしたいのですが、

(1)この状況で糖尿病の治療をしないでよいのでしょうか。未治療で様子をみれる血糖値の上限は？

(2)死因は十中八九、糖尿病性昏睡を放置した結果の死亡と考えますが、皆さんはどう思いますか。（他に持病なし。）

(3)このケースは医療ミスと考えられますか。その場合、主治医は業務上過失致死罪に問われますか。外部に発覚したら主治医はどのような処遇となりますか。（逮捕？書類送検？証拠不十分で不起訴？民事訴訟では賠償責任問われる？金額的にはどの程度？）

(4)主治医を監督する立場にある院長の判断の是非について。院長や病院が責任を問われ処分されることはありますか。（院長が検査データを知ったのは患者の死亡後です。）

(5)主治医の同僚として私はどうすべきでしょうか。

このケースは守秘義務や法律的なことが絡むためあくまでも私の考えたフィクションとして扱って下さい。回答は現実に即した誠意あるものを期待します。勝手とは存じますが、宜しくお願いします。

回答No.3

hubble · ベストアンサー

法的な事は素人なのでよく判りませんが、どちらにしろ糖尿病の関しての情報がもう少し多くないと判断が難しいと思います。

糖尿病が１型、２型のどちらであったのか。年齢は？罹病期間は？合併症は？
糖尿病の既往があるとの事ですが、なぜ治療を受けていなかったのか。
schirenさんが以前の主治医との事ですが、その時の糖尿病の治療はどうされたのか。
その後の外来通院で、何故内科の受診をする事を薦めていないのか。
ご家族は、患者さんが糖尿病である事を認識されていたのか。食事療法、運動療法などを協力していたのか。
入院された精神病院で、糖尿病を専門とする内科医が勤務しいているのか。もしそのような医師がいなければ、、sick dayの対策が可能な医師が存在しているのか。これまでに高血糖を来たした患者さんには、どのように対応していたのか
これらの事が判りませんので、ある程度一般論での回答です。

＞(1)
当然治療の対象になります。

＞未治療で様子をみれる血糖値の上限は？
この意味が良くわかりませんが、sick dayの入院の適応は、食事摂取が不可能、嘔吐、下痢の存在、尿ケトン体陽性、350mg/dl以上の高血糖が持続する場合、その他等があります。空腹時血糖が140mg/dlとしても、糖尿病ならば当然食事療法の適応がありますので、上限下限に意味はないと思います。糖尿病昏睡の報告は、血糖330mg/dl位でも報告があります。

＞(2)
１型糖尿病の糖尿病性ケトアシドーシスと、２型糖尿病の非ケトン性高浸透圧性昏睡で少し考え方が違うと思います。脱水の状態、合併症の程度、昏睡を起こした背景の疾患が判りませんが、非ケトン性高浸透圧性昏睡で合併症が無ければ、次の朝に死亡されたのは早すぎる印象を持ちます。

＞(3)(4)
死亡原因が特定できていませんので、難しいと思います。

＞(5)
今回の事で責任を追及しても、難しいと思います。このような事が二度と起きないような体制を組むように院長を説得する事が大切と思います。しかし、今回の事に限らず、専門病院に入院された患者さんが、その病院の専門以外の重大な疾患があった場合には、同じ事が起きてしまう危険があると思います。例えば、心不全の症状だけが前面に出た無痛性心筋梗塞が起きればどうなるのでしょうか？直ぐCCUに転送する判断は、内科医が２４時間常に勤務していなければ難しいようにお思います。

お礼

ご回答ありがとうございます。
患者さんの病歴や背景などの詳細については説明を差し控えさせていただきますが、お答えできる範囲で追加説明します。
私が担当している間は内科医院を紹介、血糖コントロールがなされていましたが、最近になって精神症状の悪化から断薬、治療拒否に至り、内科治療も中断されていました。そしてある問題行動が生じたのを機に当院入院となりました。
患者さんは不規則な生活で相当消耗した状態でしたので、急激な変化に対する身体の耐性・予備能が低下していたかもしれません。入院後に栄養剤の投与を行ったことも高血糖を助長した恐れがあります。
当院は単科の精神病院です。常勤医、非常勤医とも精神科医しかおらず、身体的問題が生じた場合、他院へのコンサルトが基本です。身体症状をどの程度まで自分で診れるかがポイントで、件の主治医にはまだその辺の判断が甘いものと思われます（私なら精神科のある総合病院への転院を優先的に考えたと思います）。
「未治療で様子をみれる血糖値の上限は？」と書いたことについて。院長が「血糖値500台は決して慌てるような高値ではなく、日常診療で300や400は時々見かけるし、普段300台の人が一時的に500台になったと考えれば対処を急ぐこともなかろう」というようなことを発言したため（私は到底納得できませんでした）、内科での一般的な診療の目安をご教示いただければ参考になると思ったためです。
保身に走り責任逃れをしようとする院長に対しこれ以上の説得は難しいかと、困惑を深めています。

回答No.5

hubble

お礼の文章を拝見して、少々気になった事があります。

＞入院後に栄養剤の投与を行ったことも高血糖を助長した恐れがあります。
１．糖尿病の患者さんに対して、全身状態の把握や血糖値の確認をしない時点で栄養剤の投与を行う事は、医療過誤の可能性が高いと思います。何の目的の栄養剤の投与か解りませんが、高血糖ならば禁忌に近いのではないでしょうか。

２．栄養剤の投与がブドウ糖入りの持続点滴だとしたら、血糖の測定は真の患者さんの血糖値とは程遠い高値になる可能性があります。当然もっと低い可能性があります。

３．栄養剤の投与と言われるくらいですので、食事摂取が出来なかったのでしょうか。血糖値が正しいと仮定した場合、このくらいの高血糖で、食事摂取不可ならば、sick dayと判断します。この場合、slideing scale methodによって血糖の是正をする必要があると思います。
但し合併症が進行していれば、急速な血糖の是正は失明などの危険を増加させますので、どのような治療方針にするかは大変難しい選択になります。合併症の把握なしに治療を開始する事は、かなり危険が伴います。

４．入院時意識レベルが低下をしていれば、当然糖尿病性昏睡を鑑別診断する必要があると思います。少し前の糖尿病学会の報告では、糖尿病を扱っている施設での糖尿病性昏睡の死亡率は７～１０％位だったと記憶しています。内科医がいない場合で糖尿病性昏睡の可能性があれば、転院する必要があると思います。

精神疾患で患者さんの病識が無い場合や、治療を拒否する場合の医師の責任に関しては、schirenさんのほうが詳しいと思います。これらの場合で患者さんが重篤になった時にはどのような責任が医師に生ずるのでしょうか？（逆に質問してすいません）

法的責任に関しては、主治医が加入している医師賠償保険に相談をすると弁護士が対応してくれます。大体のことはそこで判ると思いますが、schirenさんが相談対象になるかは判りません。

一般の方に・・・
専門病院ではその方向の疾患だけ扱っていますので、対応が早く治療成績も良い事が多いのですが、他の疾患が合併した場合には逆に問題が多くなる事をご理解ください。

お礼

度々ありがとうございます。
ご説ごもっともと存じます。栄養剤の投与については経鼻経管栄養でした。

患者さんが医療行為を拒否する場合の対応や責任についてですが、私自身、はっきり明文化されたものを見た覚えがなく、飽くまでも一精神科医としての私の個人的見解を述べさせていただきます。
患者さんに少しでも理解力や判断力がありそうなら、先ずその医療行為が必要な理由について説明し説得に努めます。それでも拒否するようなら、その医療行為を行わなかった場合患者さんにとって不利益にならないかや予測される結果について自分が責任を負えるかなど考慮した上で、やはりどうしても必要と判断すれば半ば強制的にでもその治療に踏み切らざるを得ないこともあると思います。それを判断する権利と義務が担当医師に委ねられており、それだけに相当の責任を負うものと考えます。少なくとも誰が当たっても同じ対処が考えられるような時にそれを行わないとしたら当然責任を問われると思います。ただ通常は個々の事案で状況・条件が違うため担当医師によって判断が分かれてきて当然でしょうし、その治療方針の是非についても意見が分かれるのかもしれません。
一方、患者さんに判断力がないと判断されたり意識障害で意思確認ができないような場合は、家族の了承を得るか、自身の責任のもとで自己判断で治療を行います。
いずれにしろ医師として当たり前の行動をとりやるべきことをやっておくのが基本と考えますが、専門性の問題によって自分の判断に不安があったり迷った場合には無理せず専門の科に相談するのが無難かつ適切でしょう。
治療拒否の際、患者さんの判断力についてどう捉え、またどう方針を決定するかというところに精神科医としての力量や責任が問われるのだと思います。それとは別に、患者さんの人権を尊重してその意向に配慮する態度も医師として重要です。

回答No.4

jean8941

高浸透圧性昏睡にしろ、ケトアシドーシスにしろ、それを
直接的な死因と考えるには、経過が早すぎる気はしますね。

高血糖の放置と死に因果関係があれば医療過誤で、なければ
医療事故という事になり、前者は罰せられますし、後者は
処罰対象になりえませんが、正直、誰の目にも、間接的であれ
何であれ、因果関係ありと映りそうな事例です。

空腹時血糖500台後半というのは、医者も（ナースでさえも）
「やばいかな」ぐらいには感じるデータです。

この「やばいかな」が、国から免許を与えられている医師が負う
注意義務で、「放置するとどうなるのか」と考える《結果予見義務》
と「そうならないために何をしようか」と考える《結果回避義務》
の両方を果たす責任を怠ると、《注意義務違反》として民事罰・
刑事罰・行政罰のいずれかは負う事になります。

この内、民事罰（お金）だけは避けられないのが普通ですね。

さらに、主治医の臨床経験が足りなかったという言い訳は、裁判所
では酌量されません。
あくまでも、今日的な医療水準・施設規模・研鑽義務などに照らして
「予見し得たリスクを回避出来たか出来なかったか」が裁判の争点
ですので、主治医が「手に負えない」と考えたなら、同僚＝schiren
さんに相談するくらいは、義務でしょうね。

院長は、指導監督責任をどうこう言う前に、隠蔽する方向に動いた
時点で（データを知ったのが死後だとしても、知りえた事実を全て
遺族に打ち明ける義務はあります）処分対象になる充分な理由に
なります。

このケースは、「血糖の簡易測定が出来ない環境下でも、輸液ぐらいは
出来ただろう」というくらいの司法判断はされるでしょうね。

今回の件は遺族に賠償請求の意志がなさそうですし、どう行動なさろうと
僕が口を挟む筋合いの事でも無いのですが、今後について一言。

こういったケースは、リークによって明るみに出る事が決して
少なくありません。
医療過誤は、隠蔽より損保で対処というのが、正しい方向です。
その方が職業倫理を犠牲にせずに済むからです。

お礼

法的なアドバイスをいただきありがとうございました。当方、法律に関しては「多分～かなあ」と推測する程度の素人ですので、専門的立場からのご見解がいただけてとても参考になりました。
空腹時血糖500台後半を「やばいかな」と捉えるべき、というご意見はごもっともと思います。私自身、それを聞いたときには「えっ」と思い、それを放置したと知って更に驚きましたので。
因みに、当院でも簡易血糖測定のキットはあります（最初に「追加の検査もなし」と書いたのは、検査しようと思えばできる環境にあったのにそれさえしなかったということを言いたい部分もあったからです）。

回答No.2

noname#2787

おおよその事情は同業者として理解できます。
現在の職場が大学の関連施設であれば「医局長」や「教授」を担ぎ出すことで対処はまだ可能です。もし医局から離れて民間病院へお勤めであればそこは宮使いの定めで今の環境に馴染むほかありません。

正直若い医師（私もまだ若いつもりでいますが…）ならば、たとえマイナー科目の医師であってもメジャーな疾患の救急対応は知っておく必要があります（その主治医、心筋梗塞の対応できます？？）。また若ければその習得に熱心であるべきなのですが、そうしたことに無関心でありながら『原因不明の突然死』などと患者家族を言い含めるなんとなく「要領のよさ」を感じさせるところなどとても私たちの考えの及ぶところではありません。（自分がこうした対応ミスで死なせたと感じていたら、経験浅い医師ならばオタオタしてまともな対応など出来ず、結局指導医に泣きつくのが普通だと思います）私が研修医の時は指導医から指導の最中に頭突き殴る蹴るは当たり前でそれが命を扱う真剣さなのだと教えられました。（今でもそう指導されたことに誇りを感じていますし、自分がそうした立場に立っていた時もアナクロ？と感じつつもあえて同じ流儀で指導しました）。ですから再発防止を強く望み、その医師を育てようとお考えであるのなら直接説き伏せるのが一番です。反対にそこまでしてその医師を育てるつもりがなく、また今後もこうした事件が起こり自分の立場や生活が危うくなるとお感じであれば身を守るためにも別の勤め口を探し始められたほうが得策であると思います。カルテのコピー保存など向こう側に感づかれでもしたらそれこそ危ういですからね。

土曜の午後は…というのは＾＾；
輸液と経時血糖観測なのでたいしたことではないですからねぇ。

お礼

再度のお返事、ありがとうございました。
私は大学医局から派遣されて今の病院に勤務しています。院長の対応に不信感を持ったため医局にも相談を始めています。私自身が医局の指示で異動することになるのかもしれません。
患者の死亡確認や家族への説明時には院長が立ち会っており、院長が主導して対応していたようです（経験の少ない主治医単独では対処できなかったでしょう）。

回答No.1

noname#2787

１）＆４）５）救急処置で一般にいわれるのは速やかに２５０ｍｇ～３００/ｄｌにまで下げることとされていたと思います。ですので５００ｍｇ/ｄｌを無処置で放置したことは明らかに正常な医療行為ではないと考えます。問題がある医療行為と思うし駆け出しの臨床医の行ったことであればその監督にあたる指導医にも当然責任は求められ、たとえ事後に知ったとしてもそういった医師を診療に当てていたことから当然院長には管理者責任が有る…と思われます（少なくとも医療者として）。そして同僚としてというより１医療者として、死因に強くそのミスの関与が疑われるのであれば、その場で家族に説明を行い、検体の採取を行い、カルテを保全し少なくとも病理解剖に回す処置を『打つべきであった』と思います。やるなら最初からです。

３）問題なのは高血糖を放置したこととその後の死と直接因果関係を求めることが果たして出来るか否かです。精神症状で入院した状況が患者が実際にどれくらいの医療を受容できる環境であったのかもわかりません（点滴針の自己抜去や不穏など）。現状遺族は特に問題を感じずまた十分な検査データや検体が残っていない状況から「医療ミスによる死」と追及/断定できない部分があります。つまり患者の遺族が告発を行い司直がはいり立件できるかどうかが２段階で問題なのです。
十中八九、糖尿病性昏睡を放置した結果の死（持病ナシ）と書かれていますが、糖尿病が持病でしょ（笑）。なら心筋梗塞や脳梗塞だって当然のことハイリスクですよ。それを判断するための解剖なんだから…限られたデータで因果関係を証明するのは難しいといわざるを得ません。今となってはその立証も難しく不起訴不処分となるのが予想される展望だと思います。民事に関しては高血糖を放置した部分についてのみの算定となり訴訟の意味をなすかどうか…

５）ご自身の良心と洞察力に従い行動されよとしか申し上げようがありません。ただ現状、公にして主治医および院長を追い込むのには非常に不利です。（隠密裏にカルテのコピーなど保全してありますか？今の段階でそれくらいしてある周到さがないと勝ち目は全くないといってはばかりません）
宣戦布告するならその前に是非退路を確保されておくことを強くお勧めしておきます。

お礼

ご意見ありがとうございます。大変参考になりました。
ここで補足しますと、実際には糖尿病の未治療状態にあっただけでなく、高血糖を惹起しうる誘因や更なる上昇を招く要因が幾つかありました。
また私がこの事態に気付いたのは全てが終わった後で、ご指摘の対策を講じることが叶いませんでした（カルテのコピーはとってあります）。
私自身も、今となっては死因の特定は困難（証拠不十分）と考え今更家族や関係者に動揺を与えるのもどうかと思っています。ただ少なくとも主治医に事の重大性を認識してもらい、再発予防に心掛けてほしいと望みます。
だからこそ責任者の院長に対処を求めたのですが院長はまともに取り合いませんでした。実はこの症例は元は私が担当で、今回の入院から経験の少ない現主治医のためになるようにと院長が主治医の交代を指示したのですが、院長は自身の責任を回避したいのか私の申し送りが不十分だったせいだ（申し送りは十分かつカルテにも記載してある）とか私が指示した抗精神病薬に問題があった（一般的な処方で前回入院時より少な目にしてある）とか、仮に治療するにしても土曜の午後で対処しにくく止むを得ないところもあったとか言っていました（お恥ずかしい話です）。私が主治医だったら内科コンサルトを考えたはずで、この患者さんも亡くならずに済んだかもしれないと思うとやりきれない気持ちです。
この辺の細かい話は、問題の本質を考えていただく上で余計な情報となり焦点をぼかしてしまうかと考え説明を省いていました。
また、この事例について詳細に説明すると症例の特定に繋がりかねず守秘義務の問題が生じることと、字数制限のため判断に必要な最小限のポイントしか盛り込めない事情があって、説明不足だったところもあったと思います。その点に関しては率直にお詫びします。
ご意見をしっかり受け止めて、私にできることを考えていきたいと思います。