手術給付金（再手術）

質問

はじめまして、どうか詳しい方いらっしゃいましたらご助言お願いします。昨年末に狭心症の為、心臓カテーテル手術により、風船により血管広げる術、ステント埋め込み術をしました。入院３日間で退院したのですが、退院３日後に血管に血栓（血の塊）が出来、心筋梗塞と判断され、緊急手術となりました。（救急車で運ばれました）（血栓を取り除く術、血管径をさらに広げる術、外部式ポンプ取り付け（ＣＣＵの間取付））お医者さんにはこのような再発は千人に１人だと言われました。手術後、集中治療室（ＣＣＵ）に１週間、さらに通常入院２週間となりました。
退院後、保険請求した所、入院費は出たのですが、手術費は初めの狭心症の手術のみ支払われました。
病名は違っても同じ内容の手術だから１回のみの支給（１０倍）ですと言われました。２回目の手術で間違えれば死に掛けただけに納得いかないのですが仕方ないのでしょうか？旧安○生命で１５年前よりの旧保険で保険のしおりもなく、確認できず困っています。５大成人病にあたると思うのですが、倍率１０倍、６０日内は１回の支給は正当なのでしょうか？

回答No.4

noname#75730

病名が違うとのことですが、医学的な定義からすると「狭心症」と「心筋梗塞」は別の病気でしょう。生命保険の場合、「直接の因果関係のある疾病は、一つの疾病として取り扱います」というのが原則と承知しております。今回の場合、狭心症と心筋梗塞は兄弟のような関係の典型的な例です。
カテーテルの手術の場合、最初の1回のみが支払われ、２回目からは支払われません。多分、どこの保険会社でも同様かと思います。死にかけた可能性は否定しません。しかし、それは感情論であり、保険会社と対等に話すらできません。入院分は支払われ、生命も助かったわけですし、１０倍分の保険金はあきらめてください。
保険のしおりにも書かれているはずです。手術のページの備考欄に小さい字で書かれていませんか、確かめてください。

回答No.3

chocotto-1

御礼拝見いたしました。

保険で言う「観血的手術」とは、簡単に言うと、メスで体を切り開き、切り開いた部分を実際に医師が目視できる状態で、臓器や血管・骨などをその部分から摘出・埋め込み等の操作する手術のことを指しているようです。
（カテーテルを入れる為の穴を空けたりといった手術前操作を除きます）

実際の診断書を拝見していないので、確実には申し上げられないのですが、２回ともカテーテルによる施術との記載があったため、共に８７番該当術（＝非観血的）と判断されたものと思われます。
＃基本的に先述したとおり、診断書に書かれた術名・コードにて機械的に判断するため、もし実際は観血的に施術しているにも関わらずカテーテルでの施術と記載されている場合は、医師に診断書を訂正してもらい、診断書再提出の後、支払い可否を判断する形になります。

ご覧になられた大学病院のサイトが不明なので、どの手術を指されているか、こちらについてもあやふやなお答えになるのですが、観血的な施術とカテーテルを同時併用する手術もあるので、そちらのことかと…。
（ちなみにその場合は２０倍と１０倍であわせて３０倍のお支払いになるのではなく、倍率の高い方、２０倍でのお支払いとなります）

＃それにしてもいくら古い保険だとしても、約款を１ヶ月経ってももららえないとは…困ったことですね。。
　約款は加入者が再発行を求めたら、すぐにお渡しする義務が保険会社にはあるはずなんですが…。

お礼

本当に詳しく説明してくださってありがとうございます。もう一度、お医者さんに判断してもらいます。医学的な事、まったくの無知なもので・・、医学用語ってむずかしいですね。

回答No.2

chocotto-1

すみません、余談部分に間違いが。
破砕術にも給付制限（６０日１回）がありました、失礼いたしました＾＾；

お礼

追記、ありがとうございます。

回答No.1

chocotto-1

元生保保険金業務担当者です。

詳しくは約款を再交付してもらってご確認いただくとして、お答えのみ。
受けられた手術は、手術給付対象８８項目のうちの「８７．ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術（検査・処置は含まない。施術の開始日から６０日に１回の給付を限度とする）」の該当手術として給付金が支払われたものと思われます。
（文言は今手元にあるア●ラックのＥ●ＥＲから記載したため、加入保険とはやや記載が異なるかもしれませんが、該当番号と６０日１回の給付限度はどこの生保さんも同じです）
基本的に、手術給付金の該当・非該当は、ご提出いただいた診断書に記載された術名・術コードにて機械的に判断するため、その手術がどんなに命がけの大変なものだったとしても、軽微なものだったとしても判断は変わりません。
また、６０日に１回の給付制限を設けている以上、２回目の手術に関しては非該当となります。

手術番号８７は一般的には日額×１０倍が相場ですので、今回の支給内容は正当と思われます。

＃全くの余談ですが、尿管結石の石を体外から衝撃波を当てて砕いておしっこから出す、という「体外衝撃波砕石術」という主に日帰りで行う手術（手術と言っても麻酔はするけど体にメスは入れない）があるのですが、こちらは一般的な生保で日額×２０倍で給付制限もないんですよね…まぁ尿管結石も大変な病気ですが、保険金業務をしていていろんなケースを見たりして、倍率設定については色々どうにも納得いかないものを感じたことを覚えています。

お礼

ありがとうございます。手術給付対象項目ですが、狭心症での予防的な手術は８７に該当しそうですが、心筋梗塞は１９観血的血管形成術に該当しないのでしょうか？大学病院のホームページに観血的血管形成術（心臓カテーテル。・・・）とありました。現在の医療保険約款を参考にもらっていますが保険外交員の方に当時の約款（安○生命）と現在の約款（明治安○生命）では違うと言われて再発行をお願いしていますが
１ヶ月たってももらえない状況です。もしご存知なら追記お願いできないでしょうか？よろしくお願いします。