主治医は脳外科？内科？（軽いクモ膜下と重い肺炎）

質問

先日、母が肺炎で他界しました。６９歳でした。

１ヶ月前に家で倒れ、救急車で病院へ。軽いクモ膜下出血と重い肺炎と診断され即入院しました。
点滴でクモ膜下出血の方は、抑えられたのですが、肺炎がかなり重度で、治療には時間がかかりそうでした。

主治医が脳外科の先生になりました。素人考えは、重い方の内科
（肺炎）が主治医になるのでは、と思ってしまうのですが、どうなんでしょうか。入院直後は、脳外科の先生が担当されたのは分るのですが、「重度の肺炎を先に治す」と言われていたにも関わらず、最後まで脳外科の先生が担当された点はどうしても疑問が残ってしまいます。
内科の先生と厳密に相談して、処置を決定してくれていたならまだ分るのですが、少なくとも、回診などで、
内科の先生が来られたことはありませんでした。

なぜ内科ではないのかを問いましたが、「私が全責任を負いますから。」という曖昧な答えしか返ってきませんでしたし、
専門外の科の治療に関しては、ほとんど知らないもの、と聞いたこともありますが、
その辺りはどうなのでしょうか。

特に疑問に残ったの点は、人工呼吸器を気管挿管ではなく、マスクで対応された点です。
母は痰が多く、自分で出せなく、精神的にも不安定な状態でした。（死への恐怖を筆記で家族に何度も訴えていました）
マスクを外すと酸素濃度が落ちるので、タンをチューブで吸入することも１日数回、
と制限がありタンが喉の奥に残りかなり苦しそうでした。
酸素飽和度が落ちるからと痰を取らないことはあるのでしょうか？
もっと肺炎を悪化させるし、気道閉塞を起こし、呼吸が止まってしまう可能性もあったのでは、
この時点で挿管に切り替えるか、痰を取るために気管切開より小さな穴を喉に開けるなどの処置が必要だったのでは
と思ってしまいます。

実際に最後は、気管挿管しようとしましたが、喉の奥に、痰が固形状になったり、
かなりのねばりがある痰が大量にあり、管を通らすことができず、気管切開になり、
結局そのまま意識を取り戻すことなく逝ってしまいました。（施術中に脳出血があったのかも、とのことでした。）

皆様のご意見をお聞かせ願えませんでしょうか。
よろしくお願いします。

回答No.2

koriri1992

脳外科経験のある看護師です。脳外科の観点からみた回答しかできませんが。。

まず主治医が脳外科になったのは妥当だったと思います。
くも膜下出血の管理は脳出血のなかでも非常に難しいものです。くも膜下出血発症後も乗り越えねばならない山が幾つかあるからです。
それは１、原因が脳動脈瘤破裂の場合の再破裂による出血　２、血管攣宿　３、水頭症　です。起こってしまうとあっという間に亡くなってしまう場合もあるので特に厳重にみていく必要があります。

たとえ初回出血が軽かったとしても、その後の経過で急変してしまう危険がある以上、内科での治療は（ナースによる観察も含めて）難しかったと思います。
そして「重度の肺炎を先に治す」の解釈なのですが、前後のやりとりもわからないので本当に想像するしかないのですが、「出血のほうが病状が軽いから」ではなく、「再出血防止のための治療（手術）を出来る状態にするためにまず肺炎を治すことが大切」、という意味だったのではと思いました。

その後の経過がどのくらいの時間のものなのかわかりませんが、１の心配がなくなるまでに１週間、２の心配がなくなるまでの２週間を乗り越え、同時にくも膜下出血の原因を調べて脳動脈瘤や動静脈奇形が見つかれば再出血させないための治療も必要ですから、内科への転科を考えるなら少なくともその後ということになったと思います。

お母様はとても苦しかったのですよね。
そのような中で、担当医師の説明はあまりにも足りないものだったように感じました。

お母様のご冥福をお祈りいたします。

お礼

貴重なご意見、ありがとうございます。
感謝致します。

補足

ご回答ありがとうございます。とても参考になりました。

言葉足らずで申し訳ございません。
実は、クモ膜下は今回が３度目でした。
（脳動脈奇形・脳出血・脳室内出血で、２０年前、１７年前）
１４年前には、ガンマナイフで奇形を焼く手術をしています。

以上、補足でございます。

回答No.1

kame-chan

呼吸器内科医です。
その病院の規模はどのくらいでしょうか？
呼吸器内科は内科の中では、比較的人数が不足している専門科です。
その病院に呼吸器内科の専門医がいないor非常勤しかいないor少ない可能性があります。その他の内科（循環器、消化器科）であれば、肺炎に対する治療の知識は脳外科の医師と大差は無いと思われます。
もう1点としては、肺炎の原因です。一番可能性が高いのは、くも膜下出血による意識障害による誤嚥での肺炎の場合は、その原因疾患の治療が優先されますので、脳外科が主治医になることが多いです。薬剤で出血が治まっていたようですが、その維持、減量or増量の判断はやはり脳外科医でないと判断はできません。一方、肺炎の治療は抗生物質(このケースは点滴)を行うだけで、あとは患者さんの体力次第という治療です。抗生剤の効果(体温、血液検査、レントゲンなどで判断)が悪い時には薬剤の変更が必要ですが、ひょっとしたらそういう相談は医局や病棟のナースステーションでデータを見て行っていたかもしれません。

また呼吸管理についてですが、マスク換気は本人の意識を保つことができるため、第一選択になると思います。しかし痰が多い場合やマスクを嫌がってしまう(風圧がかかるので)場合には他の方法を考慮する必要があります。しかしこれは他に合併症がない場合の話です。
気管内挿管での人工呼吸は全身麻酔が必要になるので、脳出血の治療の判断が難しくなる恐れがあります。また気管切開も意識のある方の場合は、手術時には全身麻酔が必要です。さらに気管切開部の違和感(違和感は口の中だけでなく、気管内もかなりの苦痛があります)のため自己抜去の恐れがありますので、全身麻酔が必要になります。手足をベッドに縛る(抑制)という手段もありますが、苦痛がなくなるわけではないので通常は選択されません。

今回のケースで、マスクで対応されたのは意識状態を把握したいという理由からだと思います。マスク換気で時間を稼いでいる間に抗生物質での治療が上手く効いてくれば、マスクを外す事ができます。逆に全身麻酔を使用して人工呼吸をした場合は、肺炎の管理は比較的容易(痰を吸引しやすい)になりますが、脳出血の把握が困難になります。人工呼吸管理下でのCT撮影は人員を要しますし、チューブが抜けてしまうなどの事故が起こりやすいのも事実です。かといって検査を控えていると、肺炎は治ったが脳出血が悪化していたとなると、意識が無いので人工呼吸を中止することはできなくなり本末転倒となることもありえます。
また「気管に小さい穴」は、酸素飽和度が下がるのでマスクを外す事ができなかったケースで試みた経験がありますが、細い吸引チューブしか使用できず、粘調な痰は全く吸引できず役に立たなかった記憶があります。

質問者様の文章から判断するに、非常に難しいケースだったのではないかと感じます。初期治療での抗生物質が奏効してくれれば…と思いますが、脳出血での誤嚥性肺炎は口腔内の菌なども混合感染して治療に難渋するケースもまれにあります。
お母様のご冥福をお祈りいたします。

お礼

貴重なご意見ありがとうございます。
感謝致します。