社会保険組合のミス？

質問

昨年の11月に帝王切開で出産し、５～12月までA産婦人科に通っていました。
私は旦那の扶養で旦那の保険証を使っています。
去年医療費の明細をもらったところ、A産婦人科の内容は載っていませんでした。
（逆子だった為、保険証を使っての検診がありました）

３月下旬に帝王切開の高額療養費の件で社会保険組合に問い合わせをしたところ
「病院から７割分の請求がきていない。病院に問い合わせて」
という返事でした。
A産婦人科に問い合わせてみたら
「保険証の番号を間違えていて、保険組合に請求していなかった。今から請求します」という答えでした。

今月医療費の明細をもらったのですが、旦那の同僚の明細に８月A産婦人科が載っていたそうです。
（通院した人は同僚の名前で）
旦那の同僚は独身でA産婦人科がどこにあるかすら知りません。
おそらく私の通院だと思われます。
保険証の番号が２と３で似ているのですが、こんなミスってあるのでしょうか？
仕組みがわからないのですが、病院の事務と社会保険組合のどちらが間違えている可能性が高いのですか？
８月分は同僚の明細に載ってましたが、９～12月分はどこに行ったかも不安です。

医療事務や社会保険に詳しい方がいたら教えてください。よろしくお願い致します。

回答No.2

motoken · ベストアンサー

>保険証の番号が２と３で似ているのですが、こんなミスってあるのでしょうか？
>病院の事務と社会保険組合のどちらが間違えている可能性が高いのですか？

病院がレセプトに間違った保険証番号を記載するか、レセプトのデータ入力を誤った場合は、そのようなミスが起こる可能性はあります。大量のデータなので、1件1件データとレセプトを照合する事はできないと思われます。レセプトの入力に関しては、システム会社等に依頼をしている場合が多いので、そこでの入力ミスの可能性もあります。普通は保険証の記号番号と生年月日、本人と家族等でデータと照合しながらエラー訂正するのですが、そのエラー訂正を貴方様の健康保険組合が間違えた可能性もあります。

直ぐに、貴方様の健康保険にお問い合わせされることをお勧めします。このままでは、高額療養費等の現金給付（自己負担医療費の還付金）がその方に渡る可能性があります。

>９～12月分はどこに行ったかも不安です。

まず、その診療で保険証を使ったかを思い出してください。普通は出産後の定期的な検査は保険が利きません。ただ、帝王切開なので通院が貴方様の治療なのかあかちゃんの検査なのかで違います。
保険診療なら健康保険への請求が済んでいるかを病院に確認し、済んでいれば貴方様の健康保険にレセプトが来ているか確認する事になると思われます。

お礼

回答ありがとうございます。
連休明けに保険組合に問い合わせてみます。

９～１２月も保険証を使った診察をしてました。（領収書もあるので間違いないです）
こちらも確認してみます。
ありがとうございました。

回答No.1

walkingdic

>保険証の番号が２と３で似ているのですが、こんなミスってあるのでしょうか？

普通はありませんけど、、、、まあそういうケースがないとはいえません。
人間がやることですから。

>病院の事務と社会保険組合のどちらが間違えている可能性が高いのですか？
まず間違えたのは病院の事務ですよね。ご質問にあるとおり。

ただ、次の機関でもチェックがきちんと働いていなかったんですね。診療報酬の計算をするところです。実はご質問者は２つの機関しか想定していませんけど、診療報酬を計算するのは専門の機関（国保は連合会、社保は社会保険診療報酬支払基金）でおこないます。その後にその機関から各健康保険に請求を送ります。

ということで、病院は間違えた。そしてチェックでも漏れた。
そして最期に健康保険でも気がつかなかったというのが答えでしょう。

ちなみに診療から最期までは通常でも結構時間がかかります。そのため、ご質問のように間違えてということだと、更にもう一巡するのでかなりかかるでしょう。

お礼

回答ありがとうございます。
通院中から会計や予約を間違えたり…と病院の事務には不信感がありました。
まだまだ時間がかかりそうですね。
連休明けに確認してみます。
ありがとうございました。