高額療養費の計算について

質問

以下の点数のレセプトから高額療養費を算定する方法を教えてください。
（点数は実際の点数とは違いますが近い数字です。）

請求点数
保険　　270,000点
公費(1)　220,000点
一部負担金額の記載はありません。
あと，高額療養費に568,110円と記載されています。（公費(1)を基に算定した分？）

自分では次のどちらかかなと思うのですが全く自信がありません。
詳しい方いらっしゃいましたらよろしくお願いいたします。

（その１）
270,000×3点-96,890＝713,110円
713,110円-568,110円＝145,000円

（その２）
（270,000-220,000）×3点-96,890＝53,110円

回答No.4

srs160 · ベストアンサー

そうですね・・・
老人保健や前期高齢者などは所得区分が受給者証に書かれていますのでレセプト上でもその限度額で計算します。
しかし、普通（７割の方）は公費併用の場合や長期高額などの場合は高額計算しますが、それ以外（単独部分）はレセプト上では計算しません。ですので所得区分による高額の計算については所得区分を把握している保険者で計算し、高額該当部分は被保険者に償還するという形になると思います。
（この場合で言うと単独部分の患者負担額についてです。）

ちなみに公費併用部分は72,300円＋（医療費－241,000円）×1%の式にあてはめます。（おそらく所得区分に関係なくこの式に当てはめるのだと思います）

お礼

「教えて！goo」を今回初めて利用しましたが，とても役立つ回答をいただき感謝しています。ありがとうございました。

回答No.3

srs160

レセプト上の費用内訳の計算は仕事でやっておりますのでわかりますが、保険者での高額の償還がどのように行われているのかはわかりかねます。

ただ、あくまで恐らくですが、
単独部分は単独部分のみで高額計算を行うのだと思います。
レセプトの高額計算と同じように
72,300円＋（医療費－241,000円）×1%の式に単独部分の医療費当てはめると

72,300円＋（500,000－241,000円）×1%=74,890円（単独部分の患者負担限度額）

150,000-74,890=75,110円（単独部分の高額療養費）

つまり単独部分（50,000点）の費用内訳は
保険・・・350,000円
高額療養費・・・75,110円
患者負担・・・74,890円
------------------------------
合計・・・500.000円

になると思います。

ただ、上述したようにこの辺は自信がありませんので各保険者にお尋ねください。（というか、質問者様は保険者の方かな？）

お礼

>というか、質問者様は保険者の方かな？
はい，そうです。当人に支払ってから，間違っていたので返して下さいというのも失礼なので，回答を参考にもう少し時間をかけて調べてみたいと思います。

それと，レセプト上の費用内訳の計算を仕事でされているということなのでお伺いします。
レセプトの高額計算をする際には，所得の区分は一般の区分で計算するのでしょうか？というのが，質問の事例の被保険者は，上位所得者なのですが，レセプトの高額計算は上位の区分ではされていません。（医療機関で被保険者の所得区分が分かるわけないので当然のことといえば当然のことですが。）

回答No.2

srs160

レセプトに記載されている568,110円の高額療養費はあっていると思います。
（国保なのか社保なのか老健なのか、また負担割合が記載されておりませんが、恐らく国保or社保で患者負担３割の方と推測して計算しました。）

計算方法は
72,300円＋（医療費－241,000円）×1%
で求められますので
72,300円＋（2,200,000円－241,000円）×1%=91890円・・・（高額療養費の限度額）

ですので
220,000点×3-91,890=568,110円となります。

ポイントは保険点数で高額計算するのではなくて、公費（１）の点数で高額計算する必要があるということです。

ちなみに保険点数から公費（１）を引いた単独分50,000点は窓口では150,000円を支払わなければなりませんので
費用内訳は

保険・・・1,890,000円
高額療養費・・・568,110円
公費（１）・・・91,890円
患者負担・・・150,000円
---------------------------------
合計・・・2,700,000円（保険点数の１０倍）

になります。（ただし患者負担額の150,000円は保険者の窓口で高額の償還を受けることは出来ますので
この計算はあくまでレセプト上での計算と考えてください。）

お礼

回答ありがとうございます。

>患者負担額の150,000円は保険者の窓口で高額の償還を受けることは出来ますので

この部分についてもう少し詳しく教えていただきたいのですが，「高額の償還」の計算は質問に書いているその１またはその２いずれかの方法によるのでしょうか。

よろしくお願いいたします。

回答No.1

o24hit

こんにちは。

・高額医療費制度
　高額医療費制度とは、1ヶ月単位で、上限の負担額が決まっており、それを超えると保険者が負担してくれると言う制度です。
　これは、加入されている保険に寄って上限の金額が違いますし、国民健康保険でも自治体に寄って違います。

・例として私の自治体の国民健康保険を上げて見ますと、

　本人負担の上限…７２,３００円＋（医療費－２４１,５００円）×1%

です。
　つまり、本人負担がの残りが、保険負担(通常7割)と高額医療費制度による負担となります。

・あと、保険点数は、1点=10円です。

・質問者さんの加入されている保険や、高額医療制度、年齢などにより金額の計算が変わってきますので、具体的な計算が出来ないのですが、考え方は上記のとおりです。

お礼

担当になってまだ間もないもので，ちょっと違ったケースが出てくるとどうして良いか分からなくなってしまうのですが，基本的な考え方は間違ってなかったようなのでほっとしました。ありがとうございました。