調査事務所の件で教えて下さい。

質問

先日、任意保険会社に連絡して診断書と診療報酬明細書を送って頂いたのですが翌々見るとここ最近に行った病院のが無かったのです。

おかしいな？と思い任意保険会社ではなく自分の会社の保険組合に連絡をした所、その分の請求はまとめて一度にするので６月末にするとの事です。

そこで質問なのですが、私は被害者請求で後遺障害の依頼をするのですが全ての資料がない状態で調査事務所は調査し認定もしてしまうのでしょうか？

後、調査事務所の調査中に不足していた病院の診断書や診療報酬明細書が任意保険会社に入った場合、追加資料として調査事務所は受け付けてくれるものなのでしょうか？

宜しくお願いします。

回答No.4

akaginosuso · ベストアンサー

＜後遺障害の認定に有利な診断であるかどうか解らない＞とありますが、交通事故に関わる受傷が影響している検査ならば、一度の診察でも医師の問診で様子が解ると思いますがどうでしょう。本来なら相手の保険会社が症状固定までの、全ての診断書と診療報酬明細書を取り付けて「後遺症診断書」と、その他の必要な物を添付して申請しますが被害者請求なら入手できない分は無くても良いでしょう。被害者請求の場合は相手の保険会社を通さずに、自賠責保険の会社から自賠責保険分が直接支払われますので相手の保険会社から文句を云われる理由はありません。ＸＰやＭＲＩは症状固定時となっておりますので、ＭＲＩを取った病院で「後遺症診断書」を作成したのなら、診断書や診療報酬明細書は必要と云う事に成ります。再度回答致しますがこの事故で治療した症状固定までの治療費は相手の保険会社に健保分も含め支払いをしてもらう訳ですからそこまでは相手の保険会社が診断書と診療報酬明細書を取り付ける事に成ります。尚後遺障害は自賠責保険の認定等級を基準で計算しますと自賠責保険の限度額では済まない訳ですから、その分に付いては相手の保険会社に請求出来ますが大変厄介ですね。もし症状固定後に通院した分があれば、それはあくまで自費負担ですので健保も相手の保険会社に請求はしませんし相手の保険会社も診断書や診療報酬明細書を取り付ける事はありません。いずれにしても納得行くまで頑張って下さい。

お礼

いつもありがとうございます。
確かにakaginosuso様がおっしゃるように検査した病院の診断書とレセプトは必要ですね。
となると検査しないで診察だけをした病院の診断書とレセプトが無くても前にも教えて頂きましたが問題ないってことですね。

後、私ＭＲＩだけを撮った病院があるのですが、この病院の診断書とレセプトは必要ですか？
正直、ＭＲＩだけしか撮ってないのでレセプト又は領収書は必要だとは思いますが診断書は・・・（症状を言ってないからです）

最後に、私が一番悩んでいるのは３月、４月に行った病院の診断書とレセプトが無い（不足している）状態で後遺障害の申請をし仮に１４級または１２級の認定され後々３月、４月分の請求が任意保険会社に行くと思うんです。

そこで任意保険会社が３月、４月分の診断書とレセプトが無いのに申請し認定されたのはおかしいとか言われたり認定された等級の取り下げとかになるのでしたら多少、無理してでも病院に行って取りに行った方がいいかな？と思ってます。
反対になければ無理はしたくないので、そのまま申請したいのが本音です。

回答No.3

akaginosuso

まず後遺障害の認定のために有利な診断書でなければあえて出す必要は無いでしょう。出さない為にトラブルになる事も無いはずです。＜レセプトを頂くことができなかった治療費の請求＞とありますが相手の保険会社に治療費の立て替え分を支払わせると言う事なら、相手の保険会社に診断書や診療報酬明細書を取らせなければならないことに成ります。保険会社は間違いなく取り付けますので別にこちらで取り付ける必要はありません。ただしこのたびの事故で通院した事を相手の保険会社が知っていなければまずいですね。

お礼

回答ありがとうございます。
後遺障害の認定のために有利な診断書でなければあえて出す必要は無いでしょう。とありましたが健康保険で行った病院の診断書がどんな内容なのか解らないので私に有利、不利というのは解りません。（苦笑）

正直、３月４月にセカンドオピニオンで行った病院の診断書とレセプトがなくても後遺障害の認定に影響がなければ出さずに申請したいと思ってます。

理由は結構多くの病院に行ったのと体調的にも行くのに大変だからなんです。

慰謝料や治療費は後々頂けると思っているので今は後遺障害の認定後に出してない分の病院の診断書とレセプトがないことで相手、保険会社が文句言ったりはしないのかな？と思っているんです。

本当は行けば一番なのでしょうが症状が辛くなかなか行きたくても行けないのが現状です。

補足

ちなみに治療先全ての病院の診断書とレセプトを用意するとして、ＭＲＩしか撮っていない病院の診断書とレセプトも必要なのでしょうか？
セカンドオピニオンで診察した病院のであればまだ解りますがＭＲＩしか撮ってない病院の診断書は何となく違う感じがしたので・・・
でも、レセプトか請求書がないとお金貰えないですよね？そういう時はどうすれば・・・・

回答No.2

akaginosuso

セカンドオピニオンでの診断書と診療報酬明細書が絶対必要とは限りませんが、その治療が後遺障害の認定に重要な診断書であるかどうかが問題ですね。その病院での治療が相手の賠償金の枠なのか、あるいは保険と自費負担による治療で相手の保険会社（相手方）の賠償金の範囲外なのか、相手の保険会社が賠償金の枠内なら相手の保険会社に伝えて支払い（求償分と立替分）させなければ成りません。もし相手の賠償の枠外なら診断書と診療報酬明細書を９，４５０円（大概の病院の金額）出して入手する事になります。健保組合が相手に求償すると言う状態なら診察した事を相手の保険会社に言っておかないとまずいですね。相手の保険会社が支払いできませんし傷害部分の賠償金にも多少影響してしまいます。前記しましたが症状固定時のものがあればセカンドオピニオンの分が絶対必要と言う訳ではありません、調査事務所は提出された資料で判断するはずです。

お礼

akaginosuso様、おはようございます。
やっぱり、不足している病院の診断書とレセプトは後々のことを考えると取に行って被害者請求の書類と一緒に送った方がいいみたいですね。

只、たった１回しか行っていないのと正直、結構その時期は色々な病院に行ってたので取に行くのが体調の面もあって可能であれば無いまま被害者請求をしたいって言うのが本音です。

でも、今を楽して後で色々な面でトラブルになって辛くなるのも嫌なので頑張って取に行きます。（笑）

ちなみに聞いた話しなのですが病院によっては意地悪してレセプトを出さない所もあると聞き、その場合は診断書だけでＯＫとの事なのですかレセプトを頂くことのできなかった病院の治療費はどうやって請求すればいいのでしょうか？
治療した時のレシートや領収書があればそれを送れば良いと思うのですが無い場合は・・・

回答No.1

akaginosuso

Obod O bodOさんのご質問再度回答させて頂きます。
相手の任意保険会社は自賠責保険の回収の限度額の１２０万円を超えれば自賠責保険の回収ができますので、１２０万円を少し超えていれば回収できます。。健保組合は過失割合で相手の保険会社に求償しますので、ある程度纏めて請求すると言う事でしょう。しかし相手の保険会社はあなたの立て替えた分と病院に健保組合が立て替えた分を確認しますので『診断書・診療報酬明細書』は普通は取り付けるはずです。しかし後遺障害の申請は必ずしも自賠責保険後の分は全部揃わなくても良いでしょう、『後遺症診断書』ＸＰがあれば審査出来るはずです。しかし後遺障害の申請は中止とか治癒見込みから半年位様子を見てから症状固定になり『後遺症診断書』の作成になりますので、診断書と診療報酬明細書は十分間に合うはずです。健保を使って相手の保険会社が一括払いをしている訳ですから必ず取り付けます。調査事務所に提出された以後の診断書・診療報酬明細書は任意保険会社のものですのでコピーでよい事に成っています。

お礼

いつも、ありがとうございます。
結構、今回の質問は重要なので再度、確認をさせて頂きますことをお許し下さい。

後遺障害診断書を作成して頂いた病院の診断書とレセブトの原本はあります。

問題なのは３月と４月にそれぞれ１度だけ行った病院の診断書とレセブトが相手、任意保険会社にはないのです。というより無くて当たり前なのです。

というのも、私の会社の健保組合がまだ相手、任意保険会社に請求していないので私が何処の病院に行ったのかが解らないので診断書とレセプトを取りようがないのです。

この場合、被害者請求で後遺障害の申し込みをしてしまったらどうなってしまうのでしょうか？というのが上記の質問なんです。

補足

当然、症状固定前にセカンドオピニオンという形で行った病院の話です。