整骨院での治療で・・保険適用されますか？

質問

以前、子供を抱いた時に腰に激痛があり、数ヶ月整骨院で
保険で治療をしていました。
４ヶ月も過ぎた今、保険組合から受診内容の確認がきましたが、子供を抱いた時に腰に激痛と理由に書いて、通るのでしょうか？
通っていた整骨院も途中で行かなくなってしまったので、
聞きに行けません。
よろしくお願いします。

回答No.2

otanukisama · ベストアンサー

医療費適正化の一環として、整骨院にかかったときに受診内容の確認を求めている保険組合があります。「保険者機能を推進する会」を設立し医療費適正化（医療費の抑制？）に取り組んでいる保険組合もあります。
http://www.kino-suishin.org/index.html

整骨院から保険者に提出される療養費の請求書には、原則として負傷原因を詳細に書かなくてよく、「業務災害、通勤災害または第三者行為以外の原因による」程度の記載しかされていません。
本来保険がきかない単なる肩こりなどを保険が適用になる捻挫などに振り替えていないか、整形外科などを受診した方がよいと思われるのに漫然と長期に治療が行われていないかなどを確認し、適切な受診について指導する目的があるようです。

今回は原因がはっきりしており、明らかに保険が適用されるケースですので、事実をそのまま書かれて問題ないと思います。

仮に保険がきかない単なる肩こりなどで保険を使用していたのであれば、保険組合から保険で給付した分の返還請求が来る可能性があります。
また万一、整骨院が日数を付け増して保険者に請求している疑いがあれば、社会保険事務局に通報され、個別指導、監査を経て不正請求額の返還とその整骨院に対し受領委任の取扱いを中止（窓口で保険が使えない）になることもあります。

参考URL：

http://www.kjkenpo.or.jp/kenpoguide/benefit/service21.html

お礼

ありがとうございます。
慣れていないものがくると・・悪い事もしてないのに、なぜか不安になっていましたが、通った回数も金額も合っていますので、そのまま書き提出します。

回答No.1

KAAZ

いわゆる「ぎっくり腰」なのでしょうね。（急性の、腰部筋or筋膜性疼痛）

接骨院ですと「腰部捻挫」とか、それに類似した書き方をして、レセプト書類を保険者に提出していると思います。

でも、貴方の返事としては、仰るような感じでそのまま書いてしまって構わないと思います。

治療回数や治療内容におかしな点があるとか、あるいは治療開始から3ヶ月経過した際に傷病名が変わって請求がなされている　等、おかしなところがなければ、大丈夫ですよ。

ちなみに、接骨院の保険の利用の仕方としては、本来「償還払い」といって、治療費は「全額現金」で払った後、患者さんご自身で保険者に対して「保険対象額を返還してください」と請求する必要なあります。
それを「受領委任」といって、貴方が行うべき請求を接骨院が代わっておこなっているだけです。ですので、保険者から請求行為の委任をおこなった貴方に対し「間違いは無いですか？」と、問合せがあった　ということでしょう。

以上、簡単ですがご参考まで

お礼

ありがとうございます。
通った回数も金額も合っていますので、提出します。
慣れていないものがくると・・悪い事もしてないのに、なぜか不安になるのはなぜでしょう？？