更生医療の医療費について

質問

前に同じ質問をしたのですが、その時は自分でいろいろ調べて
何となくわかった気になったので回答を締め切ったのですが
また自信がなくなってしまったので、もう１度質問させていただきます。

以下のケースで、更生医療の公費負担（市町村が負担する分）が概算でどのくらいになるのか計算方法を教えて下さい。

　医療費概算額：2,400,000円
　更生医療期間：入院32日間（8月30日～10月1日）
　身体障害者福祉法の規定により本人が支払うべき額
　　　　　　　：44,000円

それから、更生医療の個人負担額と高額療養費の個人負担限度額の関係について教えて下さい。

よろしくお願いします。

回答No.4

mina-ma · ベストアンサー

＃３（＃１）です。

＞そこで、8月分（2日間）、9月分（30日間）、10月分（1日間）に分けてそれぞれ公費負担分を計算し、合計する。ということでどうでしょうか。

それでよろしいのではないでしょうか。＃１の時に記入しました
概算総額＊０．３－（当該期間内患者自己負担限度額）
で事足りると思います。
あと食事療養費ですが、患者が負担すべき標準負担額（７８０円）が公費負担になるわけですから、該当期間内日数で乗じた額を計上しておくしかないと思います。
手術の前後何日かは食事なしでしょうが、まあ毎日ゴハンを食べたこととして…

＞その場合、ある程度実際の額に近い形で概算額を割り出す必要があります。

最近更正医療意見書を記入することもなくなったので自信ないのですが、意見書にある情報だけで「実際額に近い計算方法」となると上記による方法が関の山だと感じます。
より実際の金額に近くするには数をこなすしかないのでは？

またまた回答遅くなって申し訳ないです。

お礼

いろいろ教えて下さり、ありがとうございます。
参考になりました。
最後にもう一つだけお願いします。
この場合、８月分の概算医療費は単純に総医療費の2/32という考え方でよいのでしょうか。
その考え方だと、8月と10月分は高額療養費の対象ではなくなり、9月分のみ対象になるということで計算すればよいのでしょうか。

回答No.5

mina-ma

＃４です。

＞この場合、８月分の概算医療費は単純に総医療費の2/32という考え方でよいのでしょうか。

難しいところです。医療機関が記入する概算の根拠は「どういった治療目的に入院すると何日の入院で大体いくら」といったもののはずです。一日いくらという考えではありません。ですから、

＞その考え方だと、8月と10月分は高額療養費の対象ではなくなり、9月分のみ対象になるということで計算すればよいのでしょうか。

とはなかなかいかないと思います。例えば緊急入院ですぐに手術をした場合など、今回の例示した入院月で言えば8月に手術料が入ってくるわけですから一概に高額療養費の対象外とはなりえないと思います。
（ただ、ＤＰＣでしたら一日いくらの考えですから、何月に手術をするのかの情報（手術料は出来高なので）だけで何月が高額療養に該当するか見当がつくと思います。）

いろいろ書き連ねましたが、質問者様の望む回答となったか自信がありません。ご容赦ください。

お礼

mina-ma様　いろいろ教えていただいてありがとうございました。
大変参考になりました。
とりあえず、それぞれの月毎に公費負担分を計算し、合算するという方法で行きたいと思います。
（今回の例示では高額療養費は9月のみ該当という考え方がいいかなと思っています。）

＞例えば緊急入院ですぐに手術をした場合など
更生医療が適用される心臓疾患などがこの例になるのでしょうか。
いずれにしても、実際に公費負担分の請求額が概算と大幅に違うようであれば、補正予算等で対応しようと思います^^;

今回はありがとうございました。
またわからないことがあれば質問させていただきますので、その時はまたご教示下さい。

回答No.3

mina-ma

＃１です。遅くなりました。

＞720,000円は高額療養費の対象になり、自己負担限度額77,090円で、そこから更生医療の自己負担額44,000を引く、という考え方でよいのでしょうか。

概算、ということになると、質問者さまはおそらく更生医療意見書（でしたっけ？）を基に概算を求めようとされているのかな？と判断したのですが、更生医療意見書ですと高額療養費を加味しての概算はちょっとムリがありますね。すいません。
意見書にある医療費概算額は適用期間内の総概算額ですから、総概算を適用期間で割って一ヶ月の平均医療概算とするやり方なら上記の考え方でかまわないと思います。

医療機関勤務なので、レセプト毎（１ヶ月の医療費）の考えになってしまうため、高額療養費のハナシを持ち出したわけなんですが、行政側の「概算」という考えでは不必要なものだったかもしれません。

また＃２さまより指摘のあった件ですが、

＞更生医療には食事療養費も含まれますので、別途食事代がかかる事は無いと思います、
とありますが、患者様側はむろん更生医療にかかる食事療養費の標準負担は更生医療がみます。
今回のご質問者さまは「更生医療の公費負担（市町村が負担する分）」について尋ねられているのですから、患者様が負担しない標準負担分は公費（更生医療）が負担するわけです。

＞あと、日割り計算ではないと思うのですが…．
いいえ、更生医療の自己負担額（負担金徴収基準月額）は月額なので月の途中から承認になった場合など、承認日～月末までで日割りしますよ。
これは各市町村さんで定めている身体障害者福祉法第３８条の規定に基づく負担金の徴収規則といったものにありますよ。

長文すいません。もう少し要約できて簡潔なコメントをと思っているのですが…

補足

>おそらく更生医療意見書（でしたっけ？）を基に概算を求めようとされているのかな？

まったくそのとおりです。更生医療意見書もしくは更生相談所の判定書に記載されている概算医療費及び更生医療期間から公費負担の概算額を計算する方法を知りたいのです。
更生医療の場合は、ご承知のとおり、透析など以外には急を要するものばかりです。行政としては、毎年あるかどうかわからない更生医療の公費負担分を予算取りしておくわけにはいきません。
つまり、更生医療の給付申請書と更生医療意見書が出てきてから予算計上するのが一般的だと思います。
その場合、ある程度実際の額に近い形で概算額を割り出す必要があります。そこで今回、質問させていただいたわけです。

今回の質問の場合、8月30日～10月1日までが医療期間なので、レセプトは3枚になりますよね。そこで、8月分（2日間）、9月分（30日間）、10月分（1日間）に分けてそれぞれ公費負担分を計算し、合計する。ということでどうでしょうか。
　あと、食事療養費の概算はどのように考えたらよろしいのでしょうか。
　実は16年4月から福祉担当になったばかりで、わからないことばっかりなんです。いろいろ教えて下さい。

回答No.2

will-h

更生医療には食事療養費も含まれますので、別途食事代がかかる事は無いと思います、
あと、日割り計算ではないと思うのですが…．

回答No.1

mina-ma

以前に補足要求したものです。
こんな感じになるかな…と思うのですが。

患者が３割負担の保険加入とします。
まず、医療費概算はこの３２日間の医療費概算ですよね。
すると、７割にあたる1,680,000円が各種社会保険負担分となります。
そして本来患者の一部負担となる３割の720,000円に対して更生医療の公費負担が発生することになります。

まず
＞身体障害者福祉法の規定により本人が支払うべき額：44,000円
これは更生医療の自己負担限度額（月額）ですよね？
とすると各月の限度額は日割り計算により
8月：44,000円×（2日／31日）≒2,839円（A）
9月：44,000円（B）
10月：44,000円×（1日／31日）≒1,419円（C）
となります。
AとBとCを足した額が当該認定期間の患者が医療機関窓口で負担する金額になるわけですから、
720,000円－（A＋B＋C）＝公費負担額
となるハズと思われます。

更生医療と高額療養費の自己負担限度額ですが、例えば医療費100万円の月で、高額療養費の自己負担は一般世帯で、更生該当（1日～末日まで承認）限度額44000円のばあい、
患者の一部負担額（３割分）が300,000円
うち、高額療養費制度により高額療養費（健保負担）は220,110円、自己負担限度額79,890円となりますが、この自己負担のうち更生医療の自己負担限度が44,000円になるので79,890円－44,000円の差額が更生医療（市町村負担）になるのではないのでしょうか？

ほかに食事療養の標準負担分も加味されてくると思いますが、ざっとこんな概算と関係になります。

補足

>720,000円－（A＋B＋C）＝公費負担額
となるハズと思われます。

720,000円は高額療養費の対象になり、自己負担限度額77,090円で、そこから更生医療の自己負担額44,000を引く、という考え方でよいのでしょうか。