高齢者の透析導入後の実際は

質問

88歳の母の件です。20年来かかりつけの総合病院の内科（院長先生）にお世話になってます。そこに新しく大学病院から先生が来て、昨年から母の担当になりました。2年ほど前から腎臓が悪いのですが、新しい先生に「ここ半年はクレアチニンが、2の後半台なので、腎臓内科を紹介するので、シャントを作ってもらいなさい」と言われました。近所の耳鼻科の先生などは、「透析はしんどいし、高齢者が透析になると2年くらいで心不全で亡くなる」と言っているので、だったら、なるべく遅く導入したい、と思ってますが、「なるべく早い段階で導入したほうがよい」と言う先生もいます。近所知り合いの高齢者の方は、透析してますが、ほぼ寝たきりです。母の今の状況は、要支援1で、脚はよろよろしてますが、なんとか旅行にも行けるくらいの状態なので、導入したとたんに、しんどくなり、寝たきりになるのであれば、やっぱりなるべく遅い方がいいのでは？？と思うのですが、実際はどうなのでしょうか？
「なるべく早く」の「早い」というのが、どのくらいのことを言うのかもわかりません。
人それぞれだとは、思うので、経験者やご家族にいらっしゃる方、ご意見をお願いします。

回答No.2

jing0708 · ベストアンサー

医療従事者（消化器）として申し上げます。また、祖母が透析治療中の家族の立場でもあります。

医学的な問題として捉えるならば、回答は単純で
『安易に透析治療を開始すべきではない』です。透析治療の原則は
・急性腎不全の場合は可能な限り早く透析治療を開始する
・慢性腎不全の場合は可能な限り遅く透析治療を開始する
です。急性の場合は腎臓のダメージを減らすため、慢性の場合は透析開始後、腎臓は回復しないため上記の手法が採られます。

確かに、クレアチニン値だけで述べるならば透析を考えても良い時期かもしれませんし、現在まで活性炭なども含めて内科的な治療は行ってきたのだと思います。
しかし、必要なのは【食事療法】であることは言うまでもありません。ですが、この食事療法をしっかり指導する医療機関が無いのも事実なのです。実際、様々な臨床試験で食事療法を行った場合、最大5～10年程度透析の開始を遅らせることができたことが分かっています（透析導入の診断を受けてから食事療法を始めた場合も３年以上遅らせることができる症例報告もある）。
従って安易に透析を開始すべきではなく、腎臓系の専門医と相談して時間を区切り厳格な食事療法を開始するという選択肢もあるのです。

ただし、食事療法は極めて難しく味付けの問題や、食材選択が難しい点、食という楽しみが減るという点に問題が集約されます。また、病院ではお金にならない（保険点数が取れない）ため、やりにくいということも挙げられます。

実際、私の祖母も実家が遠いため手が出しにくく、食事療法をほとんどできずに透析が開始されてしまいました。慢性腎不全の食事は
・味が薄い
・お米が美味しくない（タンパク制限がかかるため、それ用のお米を使用します）
・和食が難しい（味噌、醤油、塩、すべてNa制限があるため出汁などを使用して味を誤魔化したとしても普段のような味付けはできない）
・果物が食べられない（特に高齢者が好むバナナやリンゴはK値が高いので、量を制限したり全く食べない等をしなくてはならない）

という問題点があります。従って最初は腎不全食のデリバリーを用意していたのですが、食が細くなり体重も減少したことから、家族ができる最低限の工夫をした食事にスイッチして良いと担当医と相談して決定しました（当然余命は短くなります）。
祖母が92歳ということもあり、そういう選択をしましたが必ずしも正しいかは疑問が残ります。私の立場でできる最大限はやったつもりですが、本当はもっと時間をかけて祖母に病態を理解してもらい、治療の必要性を訴え、食事についても工夫できることは可能な限りやったほうがよかったのかもしれません。しかし、私も妻もお互い医療従事者であり、私は研究と教育業務もあるため実質的な参画は難しいことから断念しました。

透析開始後の問題は、心不全よりも認知症です。
透析は認知症の悪化を有意に増加するという報告が多く、家族のケアが重要になります。いくつか列挙しますが
(1)相手宅（あるいは病室、部屋）を訪ねる場合は、必ず自分の名前を伝える
「どうもー、○○だよー」等
(2)相手の目を見たり、手に触れたりしながら会話を進める
(3)定期的に周囲の公園等に連れ出す。ある程度症状が進行した後については、絶対に買い物には連れて行かない（購買意欲が異常に亢進し、借金などをする恐れがある）
(4)同じ話が繰り返されることが多く、そのスパンは進行とともに短くなるが極めて複数回同じ対応をすると覚えるようになるため、対応を統一する
(5)相手は脳の機能が衰え、判断能力は低下し、正常な対応は難しくなっていく。従って絶対に怒ってはならず、尊厳を否定するような叱り方も良くない。お願いという形でお伝えし、場合によっては露骨に話をそらすことも選択肢である。話をそらされてしまった場合、認知症が進んだ患者では不満などを覚えていた内容を思い出すことができず、そのまま過ぎ去ることがある。
例）
患者A「あのね、私はこのお薬は今まで使ったことなかったのよ！なのに先生も説明してくれないし、看護婦からは嘘をつかれたの。年なのはわかってますけどね、だからといってぞんざいな対応をするもんじゃないでしょう」
私「大変申し訳ありませんでした。こちらのお薬は○○という薬で、Aさんの✖✖を良くするためにお使い頂くことになっています。以前も似たようなお薬をお出ししていたため、看護師からも以前使ったとご説明しました。拝見する限りでは、よく効いているようでお顔色も良いですね。そういえば、最近台風が近づいてきていますけれど、夜は寝れましたか？」

　上記の例だと、この薬はもう１０年以上お使い頂いているお薬でした。包装変更等もなく、薬剤部に確認してもお渡し方法を変えたわけでもないとのこと。
　なので、しっかりと謝罪をし、一部内容に嘘をつき（以前似たものを使っていたとあるが、実際はこの薬自体を使っていた）、お怒りを受け止めた上で治療効果があたかも出ているように伝えて（実際は経過観察中）、話を逸らしています。当然、ご家族にこうした手法を用いる旨は伝えている方に限ります。

　大変だと思いますが、上記を心のどこかに覚えていて頂ければ幸いです

お礼

いろいろと参考になる意見、ありがとうございました。以前、父の介護をしていた時、いつも心に「怒ってはいけない、どなってはいけない」と言い聞かせていました。しかしなかなか難しくて、亡くなったとき、後悔ばかりでした。しかし透析と認知症が関係しているなんで、思いもよりませんでした。腎臓内科へ行ったら、必ず、すぐに透析、というわけではなく、こちらの意見なども聞いてもらえるのでしょうか…
とにかく、専門科の意見を聞いてみようとおもいます。
ありがとうございました

回答No.4

takochann2

文章だけでは病態がはっきりしませんが、慢性腎不全ではいずれは腎機能が低下して、透析をしないと、しんどくて、食欲もわかず、体がむくんで、息苦しい日々が来ます。さらに腎機能が悪化すると透析なしでは生きられなくなります。
多くの人は透析をしなければ死にそうになってから透析を始めますのでやめられません。
　若い人ならば早く始める方が長生きできるとはいませんが少なくとも楽です。また、高齢者の場合透析をしないという選択もありますが、腎機能が悪化した際の患者自身の苦痛や家族の苦痛で、翻意して透析を希望されることがあります。
　その際シャントがあれば、すぐに透析をできますが、無ければ幾分かの大変さとリスクを背負う必要が出てきます。
　結論は、透析希望の有無にかかわらずシャントは早めに作る。いざ透析治療の適応となった際に、その時に透析をするかしないか判断すればよいと思います。
　ただし、透析を始めた場合、止めると死んでしまう場合は、本人の意思でやめない限りは可能な限り継続するのが今の医療です。意識もなく寝たきりでも治療は継続することになります。
　例外は多数ありますので、透析をよく知った腎不全や透析担当の医者やスタッフとよく相談してください。

お礼

シャントを作ってしまってから、透析をやるかやらないか考えてもいいんですか！
私は、これからシャントを作って、即透析突入かと思ってました。
腎臓内科の先生に、透析をしたくない、なんて言ったら怒られないかな・・・シャントや透析の知識がゼロです。腎臓内科で一回話を聞いただけでは理解できないし、どうしていいのかわかりません。
調べれば調べるだけ、パニックになってきます。
詳しく説明いただき、ありがとうございました。

回答No.3

chomicat

高齢者であっても腎臓機能が終焉すれば透析を受けないと黄泉の国へ。

透析はクレアチニン値が８以上になるとシャントと言って利き腕でない反対側の腕の（シャントの場所は血管の状態によって異なる）動脈と静脈を繋ぐバイパス状の物を作ります。

手術は部分麻酔で短時間で終わりますが、感染症を防ぐために３日ほどの観察入院が必要です。

同時に腎臓専門医が身体障碍者１級の申請を行います。

血液透析には腎臓移植か血液透析か腹膜透析をして、健常者には問題のない水分、蛋白質、塩分、カリウム、燐などを制限する食事療法が必要になります。

只、金さえ出せば3食ともきちんと管理された食事を求められますが大変高価です。

例えば無塩で減蛋白の食パンは１枚２５０円ほどします。又、対応したコメは１キロ1500円はします。おやつからゼリーまで普段人間が食べている物はなんでも販売していますが、冷凍食品であるが故保存に冷凍庫は必須です。

透析が始まると（透析専門診療所、大きな病院では外来患者は受けていないところが多い）最初の２回は３時間、３回目からは４時間、終了するまで（寝るか起きているか運動するかは自由）掛かります。

準備や通う時間を含め最低５時間余り見積もって居なければなりません。

高齢者であれば透析への送り迎え、食事管理も必要ですから若い人なら別ですが高齢者の透析は其れなりに周囲の負担が大きくなります。

腹膜透析は自己で管理する透析方法で自宅或いは出先で一日３回、或いは夜寝る時８時間ほど行う方法がありますが、腹部に手術が必要で、又透析に必要な
物は自分で交換しなければならず、高齢者の場合慣れるのに時間が掛かります。

又月に二回は病院へ行って血液透析処置や検査、レントゲン等検査が必要です。

只、血液透析では厳しく制限される水分、（原則は食べ物からの水分のみ、飲めるのは体重×15ccが限度）塩分、蛋白質、カリウム、燐の事を考え栄養士さんに献立を相談して作る必要があり、なかなか至難です。

専用食事をとれば最低月10万円は掛かります。

あと、腎臓移植は現在希望者が多く、待ち時間は７年余りです。

移植しても長くて１０年ほど、すぐに駄目になる方も多く移植が良いか悪いかは判りません。

色々総合的に判断され母上の楽な方法をお取りになればと思います。

腎臓は腎臓専門医で無いと色々処置しきれません。
掛かり付けの医師に相談して早急に専門医にかかられる事をお勧めします。

余談。
病院が手を焼いた（透析を始めないと命に係わるのに嫌だと駄々こねる高齢者）人を説得したことがありますが、その人の嫌がる理由は単純で、漬物、佃煮、塩昆布が食べられない、日本酒が飲めなくなるというたわいない物でした。

そりゃね、塩分1日6ｇ以下（5以下が望ましい）タンパク質、カリウム、燐に制限があれば生野菜、果物、卵、牛乳、大豆、豆腐、納豆、ゴマ、醤油、味噌汁、魚、肉などあらゆるものに制限が掛かりますからね。

お大事に。シャント手術は早いほうが良いですよ。

お礼

いろいろなお話をありがとうございました。
シャント手術をとりあえず、やっておいて、何年か様子を見るっていうのは、可能なのでしょうか？？？と、いうよりいつどうなるかわからない高齢者なので、やっておいたほうがいいのでしょうかね。
やっぱり専門医のところにいくべきなのですね。

回答No.1

dragon-man

難しい判断ですね。いったん透析を始めると、やめられなくなります。（やめると死ぬ）週に1度はやらなければならないので、病院を離れて旅行など出来なくなります。生活の質（QOL）がいっぺんに下がります。なるべくというのはこれ以上クレアチニンが上昇して容体が悪化する前にと言うことでしょうが、これはお母さんの主治医が言われることをまずはやってみるべきではないでしょうか。専門の腎臓内科医の所見と処置を受けてから考えるべきでは。耳鼻科医の言われていることは一般論に過ぎず、お母さんを診察した上ての責任ある立場での意見ではないでしょう。

お礼

やはり、このまま内科で診てもらっているより、専門の科の方が、どうにせよいいのかもしれないですね。なにか専門科として、内科と違う処置などもあるのでしょうかね。なんだか腎臓内科へいくと、即透析のような恐怖があり、不安です。でもいずれ行かなければいけないのであれば、そちらに行っていろいろ相談したほうがいいですね。
ありがとうございました