創部MRSA感染、骨髄炎発症、血液培養は？

質問

亡くなった主人の病状でお聞きします。
糖尿性潰瘍で足の傷が治らず入院して治療を受けていました。あと半月で退院と言われていたのですが、、、、
ある日38度の熱が出て腰が痛いと言いだし、その翌々日午後に呼吸が苦しいと言い、そのまま意識を失い心肺停止、亡くなりました。
痛みだした当日のCRP1.56。原因は分からず、翌日にはCRP25.6、尿も殆ど出ず腎臓機能は30%まで落ちていました。（元々も50%位でした）午後2時よりバイコマイシンの点滴は始まりました。
3日目の午後に息苦しいと言い出し、血中の酸素濃度が70～80%に落ち、自立呼吸できず人工呼吸に切り替わり、心肺停止、そのまま死亡。死亡後に血液培養MRSA陽性判明。
病院は心筋梗塞で亡くなったと結論付ましたが、私は敗血症だったのではないかと思っています。

死亡の一ヶ月前より創部培養からはMRSA3＋が検出。骨髄炎にまでなっていたのに、亡くなる当日まで血液培養をしませんでした。
通常発熱や白血球増加などの感染の症状が現れない限りは、血液培養検査はしないものなのでしょうか？
なぜもっと早くに検査をしてくれなかったのかと思ったりするのですが、どなたかお詳しい方回答よろしくお願いします。

回答No.3

kyushuwalker

おっしゃるように、足の傷からの血行性に敗血症になってもいいと思いますが、
その場合は、創部周囲に発赤、腫脹、熱感等の新しい所見がありそうです。
腰痛で、勝手に尿路感染と思いましたが、抗生剤使用前の尿培養が陰性なら、
腰痛は原因ではなく結果かも知れませんね。
病理解剖があって、病理胃の報告書でも死因の特定が難しい場合は、
CPC（臨床病理検討会）という会議もあったのではないでしょうか？
早い時期に肺炎になっていたのであれば、納得できる経過ではあります。
肺炎以外の感染源が他にあって敗血症になったのであれば、
敗血症から1日も経たずに肺炎～ARDSは早すぎると思ったのです。
因みに熱がないと血液培養は陰性のことが多いので、発熱時に検査します。
おそらく肺はまっ白で、肺炎・肺水腫・ARDSだったのでしょう。
肺水腫の原因は腎不全～心不全でもいいかもしれませんが、
急性心筋梗塞も鑑別の一つに上がると思います。
おっしゃるように急性期DICの診断基準を満たす状態だったかも知れません。
いずれにせよ病理解剖の報告書に基づき、死亡診断書を書きかえることは可能です。

呼吸抑制があるソセゴンを頻回に使ったことについて疑問かもしれませんが、
このような状態の疼痛対策は、非麻薬のソセゴン、レペタンか、麻薬のモルヒネです。
午前4時に痛みを訴える人に、呼吸状態が悪いのでまだ時間が来てないので使えません、
とは言えないでしょう？　短い間隔でも使うほど痛みがひどかったのだと思います。
経過があまりにも急で、奥様に十分丁寧な説明ができなかったのだと思います。
医師に求められるAccountabilityは「説明責任」とよく訳されていますが、
私は「正義の心」だと思っています。
多くの医師はこの正義の心を持っていると思いますし、
患者に対して献身的で思いやりもあると、私は思っています。
長々と失礼しました。

お礼

kyusyuwalkerさま、何度も丁寧な回答頂きありがとうございました。
ソゼゴン使用に関してもそれが妥当な選択であったのか気になっていましたが、仰るとおり、激痛の軽減のための最善の判断ですね。
担当医の先生からも死亡後、病理解剖後、院内の検討会後に経緯を説明していただいたのですが、最近時間に余裕が出来てカルテを見直し、死亡時には気づかなかった色々な疑問が浮かび上がり気になりだした次第です。
素人の疑問に真摯にご回答頂き死亡時の病状を納得することが出来ました。
誠に感謝申し上げます。

回答No.2

kyushuwalker

骨髄炎は、抗生剤を長期投与してもなかなか治らず、
MRSAだと、リファンピシンを含む3剤程度を長期投与してもどうかな？
と言ったところでしょう。
敗血症の原因は腰痛があるので、腎盂腎炎が一番疑わしいですが、
骨髄炎と敗血症の因果関係はなさそうな気がします。
創部からMRSAが出ていて、血液からもMRSAが出ていますが、
MRSAの骨髄炎になる人は、もともとMRSAは保菌なので、
糖尿病があれば、膀胱炎から容易に腎盂腎炎～敗血症になります。
発熱当日にバンコマイシンが始まっていますし、対応が遅いとは言えません。
MRSAがもともと出ているので、バンコマイシンを最初から使うのはふつうです。
つぎに死因ですが、敗血症だけが原因なら、時間経過が少し早すぎる気がします。
肺炎～ARDSはすぐになりますが、敗血症～肺炎までがちょっと早すぎでは？
想像の域を出ませんが、足壊疽が起こる糖尿病なら罹患歴は長いはずですから、
冠動脈（心臓の周りの血管）もボロボロだったと思われます。
発熱などによる脱水から、心筋梗塞を来たすこともまれではありません。
状態が悪く冠動脈治療に踏み切れず、心不全の治療で乗り切ろうとしたのでは？
そのような説明はなかったですか？
病院に心電図やエコーの結果がが残っていると思いますから、
主治医の先生に心筋梗塞の心電図だったかどうか確認しましょう。
何の根拠も無しに、死亡診断書に心筋梗塞とは書かないと思います。
もしそのような根拠がなく、死因に納得がいかなければ、
相談料はかかりますが、弁護士の先生に相談してみて下さい。

お礼

kyushuwalker様、丁寧な回答有難うございました。
色々な観点から原因を考えて頂き、医療に無知な私にも明確な説明をして頂き、本当に感謝申し上げます。

足の傷から腱を伝って内因感染してしまったと勝手に思っていましたが、もともとの保菌ということがあるのですね。尿の培養ではMRSAは出ておりませんので、膀胱からの感染は無いと言われています。

言葉足らずでしたが、壊疽が突然起こったのではなく、足のタコを削って傷を作ってしまい消毒せずに過ごしていて治らず、それが悪化してしまい入院となりました。

救急処置室での心電図は残っていないと言われ出してもらえず、残っているのは病室で取った僅か5秒位の心電図、これからはわからないと言われています。
心エコーの画像は取り寄せていませんが、心エコー、レントゲンを取ってるにもかかわらず心筋梗塞を起こしたと断定できる所見は無いと救急処置室の担当医の話としてカルテの死亡の病状説明に書かれています。病理解剖でも心筋梗塞の所見は出ていません。
心臓の状態もよくは無かったのですが、半年前にステントを入れて当分何年かは大丈夫と言われていただけに、何もエビデンスが無いのに心筋梗塞という死因にもひっかかっている次第です。
心筋梗塞が起こってから死亡までが短いと病理解剖には出ませんと言われましたが、エコーや心電図やレントゲンもしていて、心筋梗塞のエビデンスが無いことも不自然な事の様に思えるのです。

DICの診断基準の急性期の血小板数11.9、FDP27.4で4点以上でDICに該当するなと考えていましたが、敗血症で亡くなるには時間の経過が早過ぎるとお聴きして、それも死因として排除することが出来ました。

それならカルテで思いあたるのが、亡くなる当日、腰の激痛のため午前2時、4時、9時とソゼゴン15mlを３度打っています。
ソセゴンの仕様書には３～４時間をあけてとなっているので、使用頻度も悪かった訳ではないのだと思いますが、カルテには1日2回まで、4時間はあけて使用するように医師の指示がなされていて、死亡後の担当医の説明の際にも「仕様書は4時間ですが、ぼくは6時間はあける注射です。それが効かなかったくらい痛みがひどかったのですね」と言われて違和感を覚えました。その副作用での呼吸困難を起こしてしまった可能性もあると思われますが、それは如何なものでしょうか？　それは飛躍しすぎでしょうか？

糖尿病で免疫機能も落ちていて、仕方のない死だったのかもしれません。

こうして医学に詳しい中立な立場の方から丁寧な説明をいただくと、冷静に考える事が出来ます。
一人で考えていても仕方ないのですが、判断材料を与えて頂きましたので、もう少し考えて相談するか、きっぱり考えるのを止めるかしたいと思います。本当に有難うございました。

回答No.1

rokutaro36

ご質問の内容からでは、わからないことも多くあります。
なので、治療について、疑問があるならば、
まずは、医師の説明を求めてください。
その上で、さらに疑問が残るならば、
カルテなどの情報を集める必要があるので、
弁護士などと相談して、別の医師の意見を聞く必要があります。

例えば……
（Ｑ）死亡の一ヶ月前より創部培養からはMRSA3＋が検出。骨髄炎にまでなっていたのに、亡くなる当日まで血液培養をしませんでした。
（Ａ）骨髄炎だから、血液培養をしなければならないということは
ありません。
骨髄炎で、感染が限局されているならば、
それに対する適切な治療をすれば良いです。
悪化するまで、ＣＲＰの値も驚くほど高いとは言えず、
悪化する前に血液培養の必要があったのかどうか、
判断できません。
むしろ、重要なことは、ＭＲＳＡに対して、適切な処置がされていたか
どうかという点です。

また、糖尿病がどの程度だったのか、
腎機能との関係はどの程度だったのか、
などなど、総合的に判断しなければならない問題があります。

（Ｑ）通常発熱や白血球増加などの感染の症状が現れない限りは、血液培養検査はしないものなのでしょうか？
（Ａ）必要がなければ、しません。
なので、重要なことは、必要があったのかどうか、
検査をしたとして、それが、救命に繋がったのかどうか、
という検討が必要です。

お礼

rakutaro36さま、丁寧で明確なご回答頂き有難うございました。
中立な立場でご説明頂き、本当に感謝申し上げます。

糖尿病は１０年ほど前から薬を飲んでいました。１年前位から医師よりインシュリンを勧められうち始めました。HbA1cは約7前後でした。
腎機能も糖尿病性腎症で悪化しており、正常の約半分程度でした。亡くなる前には３０％位の腎機能になっていました。

創部はデブリードマン、陰圧法、抗菌薬を塗ってMRSAに対処されていました。
亡くなる20日前に骨を削る手術をしましたが、CRP５～６あったのが、1週間でCRPの数値が0.76と下がったのでバンコマイシンは中止となりました。
担当医は、創部の感染はコントロールをされていたと思われていたのですが、CRPは陰性にはならず、骨を削ったり傷口を常に開放していたこともあり、ずっと創部の疼痛は続いていました。創部培養ではずっとMRSAが陽性のままで、実際亡くなったあとに菌血症？敗血症？になっていた事実を考えると、何かのサインは出ていなかったのかと身内の私は思ったりしてしまいますが、特に感染症状が出ていない状態では適切な処理をされていたと考えるべきですね。

糖尿病や腎臓機能が悪く免疫機能が低下していて、創部感染からの内因感染の予知して血液培養をするのは、一般的にはそこまではしないものなのですね。
その時点で血液培養をして、たとえ陽性であって積極的治療をしていても、救命されなかったかも知れないというのも理解しています。

その状態での血液培養が必要だったのかどうかの判断は　そう簡単には出来ないものだということもご回答頂き解りました。

話は逸れますが、担当医2人ともすぐに他の病院に変わったり、電子カルテになっているにもかかわらず（カルテはありましたが）熱が出る前の半月と当日分だけ医師の指示書が無くなっていたり、
最近分かったことですが、救急時に心電図、心エコー、胸部X線をしても心筋梗塞の所見も全く無く、死亡後に病理解剖をしても腰痛の原因も心筋梗塞のあともわからず、死因が心筋梗塞だと結論づけられている事にも不信感がつのり、疑り深くなっていました。

知り合いの医師もいなく、病状の程度も解らず途方にくれていましたが、
それまでがそう状態が悪くなかったこと、
一般的にしなければならない血液培養検査では無かったことも分かって良かったです。

時間をさいてご回答頂き、本当に有難うございました。