保険会社から交通事故での保険証使用を求められたのですが。

質問

小学生の娘（歩行者）が横断歩道上で車との接触事故に遭いました。
骨折で入院中です。
今のところ歩行者の娘の過失を認めるのは難しいと相手の保険会社から言われてはいますが『飛び出しなどの有無がはっきりしていないので今後の調査で過失が認められる可能性もある』とも言われました。
そこで、支払いについて保険会社から『病院に保険証使用を申し入れてほしい』と言われました。
インターネットなどで調べた結果、交通事故で保険証を使えないというのは本来不当だともわかり病院に申し入れました。
ところが病院側は保険証は使えないし、請求は直接保険会社にするので被害者は何も気にする必要はないと言われました。
そのことを保険会社に伝えると『わかりました、ご面倒おかけしましたが、こちらで処理いたします』とのことでした。

そこで気になるのが、今回のパターンの場合保険証を使わないことによって被害者側に損になることはありますか？
また、このことがきっかけで娘の過失割合が認められる方向に動いてしまうことはないのでしょうか？

『事故と保険証』の話題はよくあるとは思いますが、自分なりに調べた結果わからないこともありましたので質問させていただきました。
よろしくお願いいたします。

回答No.2

n_kamyi · ベストアンサー

保険治療と自由診療では単価が違います。
保険治療に対して、自由診療は１．５倍～２倍程度余計に費用がかかることになります。
つまり、まったく同じ治療をして、病院は１．５倍から２倍の費用請求をするのですから、当然、病院は保険証は使って欲しくないわけです。

ご質問者にとって不利益になるかどうかは、過失割合や治療内容によって変わります。
例えば、今回の事故で娘さんに１割の過失が出たとしましょう。
そうなった場合に治療費が自賠責の限度額である１２０万を超えてしまうと、１割は自己負担になってしまうわけです。
その点を考えて、治療費を圧縮するために健康保険を使用したほうがご質問者にメリットがあるということです。

逆に健康保険を使ったことによるデメリットはありませんので、健康保険を使わないで得をするのは病院だけです。

お礼

なんだか被害者に味方はいないんですかね。
勉強することはまだまだありそうですが、健康保険証の件は理解できました。
ありがとうございます。

回答No.8

nik670

俺も交通事故の被害者になりました。

交通事故でも健康保険は間違いなく使えます。でも
病院で断るケースもあるんです。理由はたぶんです
が健康保険だと儲からないからです。
健康保険だと、高額な薬も使えないし、検査の回数
も決まっています。でも自由診療なら健康保険の規
制がないので検査だって何回もできるしで、儲かる
んです。だから健康保険を使わせたくないんです。

そういう病院は健康保険を使うのは諦めるしかあり
ません。

では、なぜ健康保険が使えるかというと、被害者は
窓口で治療費の３割負担をします。残り７割は健康
保険組合が病院に払ってくれます。でも交通事故な
ので健康保険組合は病院に支払った７割のうち加害
者の過失割合分を加害者加入の任意保険屋に請求
するんです。その用紙が「第三者行為による傷病届」
なんです。だから被害者は「第三者行為による傷病
届」を書いて健康保険組合に提出します。

じゃあ被害者が過失割合が０だったら、そうは
健康保険など使わないで高額な薬や検査も何回も
行ってもらって最高の治療をした方がお得です。
でも被害者に過失があれば、過失割合分は被害者が
負担しなければなりません。であればなるべく健康
保険を使って窓口で３割しか払わなければ過失相殺
される金額少ないのでお得なんです。

ですから、病院によって健康保険を使わせてくれ
ないところもあるのも事実ですし、被害者に過失が
無ければ健康保険を使う意味がないです。

お礼

とてもわかりやすい説明で助かりました。
ありがとうございます。

回答No.7

maggoteating

＞そう捉えられてしまったか・・・。(言い方が悪かったな～)
　健保機関が負担する７割は、損保には請求しないと言う事。

　くどいようですが、　＃４さんの回答の通り、　７割分は後で損保会社に健保機関からしっかり請求が来ますヨ。　損保会社は健保機関と過失交渉の上、　加害者の過失分を健保機関に支払います。　被害者に過失のない場合は、　結局治療費の全額を支払うことになります。　

　ではなぜ、　健保使用をお願いするかと言うと、　既出の回答の通り、　治療費の単価が安いので被害者にとっても損保会社にとってもメリットが大きいのです。　健保を使用して被害者の不利になることはありません。　健保を使用しないで儲かるのは、　病院だけなのです。

お礼

回答ありがとうございました。

回答No.6

softice

＞健康保険を使用しても、健康保険から損害保険会社に請求する事はありません
＞と云うのは誤りです。
＞そのために、健保機関に対し、「第三者行為による傷病届」を提出
＞するのです。
そう捉えられてしまったか・・・。(言い方が悪かったな～)
健保機関が負担する７割は、損保には請求しないと言う事。

＞単に損保側が支払いを値切るために健保の使用を勧めると云うのも一面的な見方です。
専門家かなら、一面的かは知っているよね？
一部では、実際にやっている。
保険を使用するなら、慰謝料などを少し上乗せするなどの交渉もある事くらい。

お礼

再度の回答ありがとうございました。

回答No.5

donbe-

NO2さんの書き込みのとおりです。
自賠責120万までは過失相殺関係なく１００％補償されますが、これを超えることになりますと根っこから過失分を減額されます。
したがって、自賠責範囲内で収まるならあなたに不利益はありません。
超えれば、治療費の一部を負担しなければなりません。
健保でかかってれば、たとえ自賠責を超えても、かつ過失が派生することになっても、過失分治療費負担をする必要はなく、その部分は健保が負担します。

保険屋が治療費を少しでも安くあげるためではありません。あくまで、被害者の利害を踏まえて提案してるに過ぎません。１００％被害事故となればどちらで罹っても被害者に不利益はありません。

＞このことがきっかけで娘の過失割合が認められる方向に動いてしまうことはないのでしょうか？

それはまったく関係ありません。治療費を自由診療、健保でかかるかは事故後の支払い選択だけのこと　事故との過失相殺、因果関係にかかわる問題ではありません。

余談ですが、自由診療、健保でかかるかは被害者が決めること。病院が決めることではありません。
加入健保に問いあわせ、相談されれば良いでしょう。

お礼

回答ありがとうございました。

回答No.4

ag0045

他の回答の補足ですが、健保を使っても健保が負担する７割分は
加害者（任意保険会社）へ返還請求が行われます。

他の回答で、
＞健康保険を使用しても、健康保険から損害保険会社に請求する事はありません

と云うのは誤りです。
そのために、健保機関に対し、「第三者行為による傷病届」を提出
するのです。

また、単に損保側が支払いを値切るために健保の使用を勧めると
云うのも一面的な見方です。
被害者に過失がある場合や、治療が長期にわたる場合には健保の
使用は被害者にとって大きなメリットがあるのです。

お礼

ありがとうございます。
ということは相手の損保会社にとって健康保険を使うメリットは自由診療されるより負担少なくて済むということですか、何だか病院にも損保会社にも振り回された気がします。

回答No.3

softice

＞請求は直接保険会社にするので被害者は何も気にする必要はないと言われました。
病院に損害保険会社(自動車保険)から連絡があったのでは？
過失割合が決まる前でも、損害保険会社が全て立て替える事もあります。
普通、治療費を立て替える場合は、損害保険会社から連絡があるのですが・・・。
治療費の立て替えについては、相手の損害保険会社に聞いた方が良いですよ。

＞病院に保険証使用を申し入れてほしい
今回の損害保険会社の対応だと、損害保険会社が病院に支払う治療費を少なくしたい為に、健康保険の使用を進めてる様な気がします。
健康保険を使用するとしないとでは、損害保険会社が支払う金額が大きく異なりますから。(健康保険を使用しても、健康保険から損害保険会社に請求する事はありません)

＞保険証を使わないことによって被害者側に損になることはありますか？
娘さんに過失が認められた場合、治療費の実費が増えます。

＞過失割合が認められる方向に動いてしまうことはないのでしょうか？
ありません。

過失割合が決まるまで治療費は自己負担にし、娘さんに過失が認められたら健康保険を使用する方法もありますよ。
自己負担で支払った治療費は、後で健康保険に請求すれば返ってきますしね。

お礼

確かに保険会社のくちっぷりは『損害保険会社が病院に支払う治療費を少なくしたい為』と感じました。
病院に相手の保険会社からの連絡は既に入っていたとのことです。
ありがとうございました。

回答No.1

kalze

保険屋も病院も良い対応だとおもいます

気にされている２点については、特にそういうことはありません

今回は単に、
保険屋がまだ調査中であり、すぐに被害者にお金を支払うことができないので、自費で診療をうけると後から保険で支払われるとはいえ、かなり立て替えることになり大変だろうから、健康保険つかって、一時的な支払いを減らしておいてください、という保険屋さんの申し出
（健康保険使っても、健康保険が立て替えるだけで、後から加害者(保険屋)に請求するので、保険屋にとっては支払うということについては同じ。健康保険が使えることを伝えない保険屋もいるので、悪くない対応かと。最も、健康保険使う場合は、健康保険の方に使う前でなくていいので届け出必要ですが）

それに対して病院は、質問者さんは払わなくていいから、そのへんの心配はいりませんよという対応

過失割合が仮に認められたとしたら、過失割合の範囲で質問者さん側も支払う必要があるので、その場合は後から過失割合分支払う必要がでてくるかもしれませんが、それくらいでしょうか

お礼

初めての経験で一般論もわからず困ってしまいました。
ありがとうございます。