生命保険の手術金について

質問

はじめまして、よろしくお願いします。
先日、20日位入院し腕の手術を受けた際に保険請求したのですが、入院費は支給されましたが手術金が該当しない手術のため支給されないと書類が届きました。
4時間半くらいかかった手術で傷も30センチ以上。私の手術名は「皮下血管腫摘出術」です。書類の該当する手術の種類の中に「静脈瘤切除術」は該当になっていました。私は2年くらい前から通院して静脈炎、静脈瘤などといわれていましたので、保険の相談窓口に質問したら静脈瘤切除術だったら支給できます。先生に書き直してもらえば支給できますと言われました。そして先生に伺った所、私の手術はあまり前例のないケースで表現が難しく、静脈瘤切除の手術のような簡単なものではなかったようです。調査に来てもらえれば説明しますと言われました。保険の相談にその旨を伝えたら依頼されても必ず調査できるとは言い切れません。と言われとっても納得できない状況です。
ちゃんと手術名がはっきりしている簡単な手術は支給されて、原因不明や稀な手術で大変な手術をしても該当外になるのはどういうことなんでしょうか？もう諦めるしかないのでしょうか？教えてください。
最近保険金不払い問題も多くあるこの時代、入院証明書の書類一枚で判断されては素人にはあまりに不透明ですよね、もっと正確に手続きをしてもらえるようになって欲しいです。

回答No.1

hokenyaboo · ベストアンサー

その保険会社は国内生保ですか？・・・よくありがちですね・・・
担当者に話して、その旨を強く言ってもらえばいいと思います。

また、手術は直接に静脈瘤ではないにしても静脈瘤で通院していたのでなんとか先生に書き直してもらうか、ですね。

>私の手術名は「皮下血管腫摘出術」です。

腫とついているからには「腫瘍」の摘出だと判断できますから通常は給付の対象になると思いますが。

よく調べない保険会社も悪いけど担当者（代理店）がしっかり会社に談判するべきでしょう。

私の友人も大腸内からの出血で、「内視鏡による止血手術」を行ったところ、
＊国内Ｎ生命は手術に該当しない。
＊外資系アヒルの会社は給付対象です。
と意見が分れましたが、「アヒルは出すのにＮはなぜ出さない」とＮの担当者に詰め寄ったところ見事でました。

Ｎだけなら出なかったかもしれませんが、ある意味「言った者勝ち」的なところはどこにでもありますから泣き寝入りは損です。

お礼

早速のアドバイスありがとうございます。
私の保険会社は最近民営化になったところです。
一番最初に書いてもらった手術名が皮下腫瘍切除術で皮下腫瘍では給付にならないということで書き直してもらったのが皮下血管腫摘出術なんです。手術番号や保険点数などから静脈瘤には書き直しをできないそうです。先生は調査に来てくれれば説明します。と言って下さいました。先ほど改めて保険会社に再調査の依頼をしてきましたが、この生保は直接病院に出向いて調査をすることはほとんどないそうです。私は1社しか入っていなかったので比較ができず残念です。

回答No.2

myjunline

簡保の手術給付には詳しくありませんが民間生保では「皮下腫瘍切除術」「皮下血管腫摘出術」はいずれも対象にならないと思います。手術は88種類の対象手術に該当するかどうかで支払を決定します。おそらく簡保も同じ手術表を使っていると思います。
この表は今から20年以上前に決められており医学の進歩には全く付いていっていません。最近は200種類近くを対象にする会社も出てきましたがごくわずかです。
今回の件は約款を入手して主治医に手術表を見せて、表に載っている手術に書き直してもらいしか方法はないかと思います。

お礼

アドバイスありがとうございました。
静脈瘤の切除術なら該当するので先生には表を見せて書き直しをお願いしたのですが手術番号や保険点数などの書類のからみもあって静脈瘤には書き直しをできないといわれました。先生は調査に来てくれれば説明します。と言って下さいました。もともと血管外科に静脈炎、静脈瘤として2年通院していましたが私の場合あまり例のないものだったらしく、静脈瘤の手術より困難な手術のため形成外科に依頼して手術をしてもらいました。手術前日の説明までは静脈瘤の疑いだったんですが。取り出したものの結果が血管腫。大変な手術をしても費用がかかっても88種類の項目に入っていないと駄目ならもうしかたないですね(涙)