医療費って変じゃないですか？

質問

私と娘は花粉症の為、耳鼻科に通ってします。しかし、何か変？と言うことが・・
この時期耳鼻科は非常に混むので薬だけもらっています。
いつもは、耳鼻科で処方箋だけもらって私も子供も各６２０円。
先日子供が鼻づまりがひどく吸入だけやってもらって２７０円。
しかし、昨日処方箋と子供の吸入で子供４７０円、私５８０円!!
これって処方箋だけもらう時よりも、お得じゃん!!って思ったんですが・・単純に考えたら、処方箋６２０円と吸入２７０円で８９０円だと思いませんか？しかも、私の分まで安くなってるのは???
いろいろ難しい計算があるのでしょうか？

回答No.5

cocopapi · ベストアンサー

医療費について疑問をお持ちなのですね。

医療費(保険診療）については細かく点数が決められていて、その算定の仕方にもこまかーくルールが決められているので、知らない方には「なんで!?」と思うことが多いと思います。

さて、yuko4さんの場合はお薬(処方せん)をもらうだけより、治療(処置)をした方が安いのはおかしいと感じられたのですね。

一つ、理解して頂きたいのは、お薬(処方せん)をもらうだけでも、診察をされたことになります。それは、医師は診察なしでお薬を出すことは本当はできないからです。
診察されてないのに診察に点数が書かれていたのは、そういう訳です。

そして、＃4さんも書かれてるように、再診料を算定する場合は、通常、外来管理加算が算定できます。しかし、処置や手術、特定の検査を行った場合などはこの外来管理加算が算定不可になります。(これはルールです)
更に、その月の最初の診察が再診ならば、継続管理加算もセットで算定できます。これは月に１回だけです。
処方料については、質問の内容から、通われてる医院は院外処方なのですね。その場合は。処方料は0です。その代わり処方せん料が算定されます。明細には「その他」の欄に書かれてるのではないでしょうか。

以上のことを念頭において、私なりに質問者さんの診療を算定してみました。

まず、鼻の吸入だけ２７０円。この日は月の最初だったのでは？そうすると継続管理加算(５点)がプラスされます。
７３(再診)＋１２(鼻処置)＋５(継続)＝９０点
　　→９０点×１０＝９００円　　３割でちょうど２７０円になります。

鼻の吸入と処方せん(処方せん料は出すお薬によって６９点と７１点のどちらかを算定します)
７３(再診)＋１２(鼻処置)＋７１(処方せん)＝１５６点
　　→１５６点×１０＝１５６０円　３割で４７０円(１円単位は四捨五入)

処方せんだけ
７３(再診)＋５２(外来管理)＋６９(処方せん)＝１９４点
　　→１９４点×１０＝１９４０円　３割で５８０円

となります。で、いつもの６２０円なのですが、これはぴったりの組み合わせを見つけることができませんでした…。すみません。６００円前後になることは間違いないんですが。上の５８０円に何かがプラスされてるのだと思います。中途半端ですみません。

とにかく、医療費は奥が深いです。勉強していくと結構楽しいんですけどね。保険点数が載ってるHPもありますので、時間があればご覧になってはいかがでしょうか。

回答No.4

bellm

耳鼻科の細かい点数は分からないのですが処置（今回の場合は吸入）した場合と処置をしない場合とで再診料に違いが出てきます。

再診料といっても実際は再診料＋外来管理加算になっていて、処置をすると外来管理加算が取れません。

たとえば
○処置の無い診察で再診だとすると
７３＋５２で１２５点　３割で３７５点→３８０円

○２４点の処置を行った場合の再診だと
７３＋２４で９７点　３割で２９１点→２９０円

なのです。
保険点数の仕組みが、そういうことになってしまっているんです。

内科は診察に行く回数が少ないので１度に高い点数（千何点とか）の算定が出来て、処置などに毎日通うところは低い点数となってバランスを取っていると聞いたことがあります。
逆に不公平な感じがしますけどネ！

回答になっていれば良いんですが・・・・

回答No.3

ja5

医療費が変というのではなく、“健康保険が変”なのです。

健康保険が普及して、ほとんどの医療が保険でカバーされるので、自費（保険未加入）の診療も、健康保険の審査で決まる金額が医療費にされています。　初回診察料（初診料）が2700円、2回目（祭診療)が560円という具合です。　「病気の心構え」をしゃべったら、慢性疾患指導料　100円（？）しかしこれは毎回指導しても月に1回しか保険はきかないとか細かく保険で規定されてます、たとえば吸入をしたら処置料が250円が保険がきくけど、指導料はきかないとか、処方箋は診察（再診）しないと（保険では）書けないとかいろいろ取り決めがあるのです。

再診料+処方料+薬代+慢性疾患指導料　になるか
再診料+処方料+薬代+処置料　　　　　　　になるか

処方箋が短い期間に続けて出ると、処方料が健康保険から出ないので処方料＝0円とするしかなくなったり、いろいろ難しい計算があるのです。

お礼

回答ありがとうございます。
本当に難しいですね。きちんと資格をとりプロと呼ばれる方にしか分らない事なんでしょうが、物を買う時と違って会計までいくらかかるのか分らないので、お金足りるかなぁ。。なんて不安な時もあります。
もうちょっとクリアーにならないのでしょうかね!?

回答No.2

miyakoodori

点数が書いてあるとのことなので、計算は簡単に出来ます。

それぞれの項目ごとに
点数×10　してください。出た値が金額になります。
出た金額のうちの自己負担分を支払います。
（３割負担なら　15点と書いてあったら　150円のうちの3割で45円払います）

元から金額で書いてあるものは全額自己負担。

すべてを合計すると　支払う金額になります。

で、処方箋があるのに「０」とか、行ったことと一致していないことは…その病院にご確認ください。…わかんないです。ごめんなさい。

良くあるのはチェックしないといけないのに　し忘れた…というやつですが、この場合はお得です。

お礼

分りやすく教えていただきありがとうございます。
早速、計算してみました。間違いないようです。
やっぱり、どうしてこの点数になるのかが、不思議ですよね。。

回答No.1

asgrnr

疑わしいと思われるのであれば明細を要求してはどうでしょうか。本来は診察料に何点・技術料に何点となっているはずです。
しかし、詳しくは知らないのですが、病院は必ずしも明細を出す義務はないはずなので拒否された場合はあきらめましょう。

お礼

詳しく書かずにすみません。ちゃんと明細は領収書にのってます。でも、点数で書かれてもさっぱり。。
診察してなくても診察に点数が書いてあったり、処方薬に０点だったり。。これは、素人には分らないですよね。
ありがとうございました。