尿道カテーテルの抜去

質問

80歳女性です。今年の5月に脳梗塞で倒れ脳の約1/4にダメージを受けました。左半身麻痺で要介護5身障1級です。当初より尿道カテーテルを挿入しています。5ヶ月前ぐらい（入院時）1度抜去を試みて自尿がないという事で再度挿入したようです。その時は，説明がなかったのですが。現在，有料老人ホームに入居しています。退院時の（2ヶ月前）話では、バルーンはどちらでもよいと言う話でしたので、最近泌尿科を受診し相談したところ医療的には抜いた方が良いとのお話でした。ただ、抜いた当初は残尿をチェックしなければいけないとの事でした。施設では、導尿（医療行為）は、しない方針との事です。
どう対処したら良いのでしょうか？家族としては抜去したいし、本人も気持ちが悪いと言っています。
良い方法は，あるでしょうか？また、この様な事で入院等はできるのでしょうか？

回答No.2

drhirohiro · ベストアンサー

ご苦労されている状況が目に浮かびます。
私の知る範囲でお話しさせていただきます。
　膀胱機能については、尿を貯める能力（蓄尿）、排出する能力（収縮力）、尿道抵抗（尿道狭窄や膀胱の疾患の有無）などを評価する必要があると思います。
具体的な検査方法や機器については、専門医にゆだねます。
　ただ、バルンをつけた状態での「膀胱訓練」は尿意の有無についての評価にはなりますが、バルンをクランプ（閉めた）状態で放置しますので、尿意がない場合は膀胱圧が上昇し逆行性感染などの危険があります。訓練と言いながらも、クランプを開放すれば重力に従って尿が流れるだけで膀胱は収縮しません。
あまり効果が無いのでは？と思います。（膀胱ろうの場合は、尿道に何も管も入っていないので、クランプしての膀胱訓練でも自排尿の評価が出来ますが）
　間歇導尿をしながら、自排尿を評価する方法が良いと私は考えます。仮に自尿が無くともある程度蓄尿出来る場合なら、1日3-4回の導尿で対応できると思います。薬剤の治療と共に自尿が増えたり、残尿が減れば、導尿回数を減らすことが出来ます。導尿時の不快はあるかもしれませんが、管のないまま生活する方が快適ではないかと思います。患者さんの意見を聞いてみてもいいと思います。
　バルンが入っている限りは、感染の可能性があります。尿石もつくってきます。次第に汚染が強くなり、尿石の増加感染持続・・・そのうちにMRSAや緑膿菌が出ることもあります。
　（病態を神経因性膀胱と考えますと）薬剤は今回のケースは女性でもあり、使用するのは
膀胱収縮力を高める　　ウブレチド（商品名）
尿道の抵抗を下げる　　エブランチル
を私なら考えます。ウブレチドは高齢でもあり、少量からの開始が望ましいでしょう。
　導尿については、患者さんに自己指導するくらいなので、別に医師など特別な資格が無くとも家族でも出来ます。（インスリンの注射と同じですが、本人、家族は対応できますが、ヘルパーの施行は無理でしょう。トラブルが生じた際やっかいなことになりますので）　女性の場合、尿道口の確認がしにくく慣れるまで難しいかもしれませんが、尿道が短いため男性よりも導尿の苦痛は少ないです。ちなみに、自己導尿される女性は、鏡を見ながら自分でされるのです。家族でも対応は出来るでしょう。ただ、指導を受ける必要がありまし、カテーテルなどの物品の処方も含め、医療機関との連携が不可欠です。
　バルン抜去に向けて、道がないわけではありませんが、医師の指導や協力が要りますので、信頼しうる医師が見つかることを願ってやみません。
　思いついたことをダラダラと回答したためにかえって混乱させてしまったらごめんなさい。セカンド・オピニオンの一つと思って、参考にしてください。

お礼

お礼が遅くなりました。本人が少し脱水の状態になり経過観察です。なかなか道はまっすぐではなく、まして高齢で悶々とした日々を送っています。脳梗塞後の初期対応・リハビリに疑問を感じる日々でもあります。わらをもつかむ思いで投稿いたしました。今までＤｒから何の説明もなく過ごしてきました。やっと疑問が解けたと言うか現状が少し把握できたように思います。とても丁寧な回答ありがとうございました。心より感謝しております。まだ諦めるには少し早いかなと思いますのですこしずつがんばって行きたいと思います。本当にありがとうございました。

回答No.1

drhirohiro

脳梗塞後の神経因性膀胱でしょうか？
あるいは、脳梗塞急性期に入れたバルンをそのままだらだらと留置してきたために、機能低下を生じている可能性もあります。
いずれにしても、バルンの長期留置は、慢性感染、違和感、尿道の損傷などを招くので、可能な限り避けなければなりません。
膀胱に収縮力があるのか、尿道自体に問題はないのか、残尿はどれくらいかなどを検索した上で、薬剤を投与したりしながら、本来はできるだけ抜去すべきです。
　ただ、どうしても排尿機能が障害されている方の場合は、何らかの方法で尿を抜くしかありません。方法は、持続の排出（バルン、膀胱ろう）、間歇的導尿です。介護施設や在宅では、導尿は難しいでしょう。
せめて、留置するなら、尿道バルンではなく腹壁から管を入れて排出する膀胱ろうの方が、本人の違和感もありませんし、女性の場合に尿道バルンは便汚染が多いですが、膀胱ろうなら便などで汚染されることも少ないし、陰部も清潔にしやすく、風呂にも入りやすいです。
　理想は、一度バルンを抜去し自尿がない場合は、膀胱機能を評価した上で、薬剤投与などでコントロールします。当然1日3回程度の導尿、残尿測定が必要です。4週間くらいは経過を診たいものです。何より患者さん自信が不快を訴える限りは、抜去に向けて最大限の努力をすべきと思います。無理なら、膀胱ろうです。
　ただ、高齢ですし入院が長期になるかもしれないような症例は、泌尿器科あるようなの急性期病院では受けれてもらえないことが多いです。膀胱ろうなら長期入院は不要です。
　自尿を待つ方法なら、比較的慢性期の患者さんを受け入れてもらえるような施設で、泌尿器科と連携が取れるところがあればよいのですが・・・
　受診した泌尿器科の先生に、もう少し詳しく事情をお話しして、アドバイスをもらうことを勧めます。

お礼

早速のご回答ありがとうございます。施設に訪問に見えているＤｒ（まず、カテーテル挿入のまま膀訓をとの対応…効果無し）と泌尿器科のＤｒの話との間で悶々としており、このサイト見つけ質問させていただきました。とてもわかりやすく、ありがとうございました。参考にさせていただきこれからの道を見つけていきたいと思います。あつかましいとは思いますが、少し補足をさせていただきました。お読みいただければ幸いと存じます。よろしくお願い致します。ありがとうございました。

補足

早速のお返事ありがとうございます。この11月始めにバルーン交換したときの膀洗では、意外にきれいだといわれました。12月の始めのときは、特にその話はなかったのですが、前回よりもカテーテルが汚れるのが早いようです。理想のお話の中での膀胱評価と言うのはどのように行われるものですか？使われる薬剤は、どのようなものですか？（薬剤師なので伺えればと思います）
本人の訴えとしては、尿意はあるようですが出た感じはわからないようです。「していいのか？」と何度も聞きます。歩行できないのですがトイレでしたいと思うようです。
受診した泌尿器科のＤｒには「施設に看護士がいるのに導尿しないのか？選んだ施設が悪いから、どうしようもない」と言われてしまった次第です。家族あるいはヘルパーさんの自己導尿での対応は無理でしょうか？
よろしくお願いいたします。