トラブル対策について

質問

トラブル対策について
私は30人ほどのチームのリーダーをしているのですが先日、トラブル、ミスがありました。それも立て続けに発生させてしまい、再発防止のために何らかの対策を取りたいと思っています。
トラブルの詳細は書くことが出来ないのですが、当人のちょっとした油断で発生させてしまったヒューマンエラー的なものになります。（判断を間違えてしまった、誤操作をしてしまった、不注意で紛失した等）
メンバー全員に対しトラブルを防ぐためにマインドを高めようと思うのですが、何か参考になるようなものはございませんでしょうか？
今考えているのは

・ヒヤリハットの情報を共有させる
・定期的にミーティングを実施し、各個人がトラブルに対しての意見を出し各個人のマインドを高める。
・ルールを決め守らせる。
位です。

医療現場でもミスを防ぐためにいろいろ対策を取られていると聞くのですが、このようなことをすればミスが減ったなどの事例や参考になるサイトを紹介してもらえれば幸いです。
※メンバーにもこのような事例で改善できた！ということが説明できますので。。

回答No.3

jeee

QC（品質管理）、QCサークル、改善が参考になると思いますので、検索してみてください。
これに関する書籍が多く出版されています。

・インシデントの収集
ミスやヒヤリハットなどのインシデントを収集する。
インシデントが多い人に罰するのではなく、自分たちの仕事のやり方が誤っており、これを改善すればミス等はなくなることを認識してもらい、ミスなどを隠さないようにしてもらうことが重要になると思う。

・インシデントの分析
七つ道具を使って、インシデントの分析する。

・発生原因を分析
同じインシデントでも原因が違う場合もある。

・改善
原因を取り除くため、手順の見直しやチェックシートの作成、作業分担の構築や見直しなどを行う。

この、「インシデントの原因分析」「原因を取り除く」をメンバー全員で行う。（QCサークル）
一人だけの力では限界があり、メンバー全員が強力しあって行うが重要だと思う。

回答No.2

yokohamahope

＞定期的にミーティングを実施し
・トラブル、ミスが与える影響の重大性を理解してもらう

＞ルールを決め守らせる
・指差呼称でうっかりミスを防止する
・記憶に基づく作業はしない。記憶でなく記録（手順書等）に沿って作業を進める
・作業開始前に、ミーティングでミスを起こしやすいポイントを再認識する

回答No.1

cev87700

私はIT系のマネージャですが、部下のミス防止策を指示された時
「いくら再発防止を重ねたところで、結局、人の目によるチェックは限界がある」
という結論が自分の中で出ていたのに、それを言うわけに行かず悩んだ時期がありました。

逆説的ですが、作業の際に「ミスをしても良い箇所を意識させる」という方法が功を奏しました。

手順やチェックシートを調べた結果、作業進捗の40%、60～80%あたりにミスが起こりやすいような結果が見られました。

最初は集中力があるのでミスはしませんが、40%進捗したあたりで集中力が落ちてきて、最初のミスが起こります。
「コレはいかん！」と一度集中力を取り戻し、また60～80%のあたりで集中力が落ち、終わりが見えてくると、また慎重になってミスが減るという動きに見えました。

人間の集中力には限界があります。
ミスが多い人は「今度こそミスをしないぞ！」という意識を強く持つあまり、先頭から1文字ずつチェックをしているような有様でした。そして集中力が落ちたところでミスが起きる。

そうなると、自分のチェックが信用できなくなるから3回も4回も確認する。でもちゃんと集中力を持ってチェックしているのは最初と最後だけ…、ちゃんと見直しているはずなのにミスが起きる…
という悪循環が起こっているように見えました。

だから「ミスをしても良い箇所を意識させる」というのは余計なところで有限である集中力を浪費しない、という戦略でした。
住所の番地違いのようなミスだと「1」を「10」と書きまちがえても配達されてしまいますので、そこはしっかり見る。でも「切手の貼り忘れ」はそもそも届かないので、「切手がついていることを確認」のようななどはしなくて良い、という具合です。

真面目な部下の一人は、再確認のときに「切手貼付確認、ヨシ！」を3回もやっていました…。
切手の金額は3回確認してもいいが、そこは何回見直しても間違えないだろう…と思います。

あくまで私的な例です。質問者様の現場で生きるかどうかは不明ですが、ご参考まで。