説明不足による保険金支払いがされない

質問

妻の医療保険のことで相談させてください。

妊娠中に申し込みをしまして、その時点で双子と分かっていました。
営業の方と告知書の記入を一緒にしましたが、妊娠欄にチェックをいれただけで双子かどうかは特に記入せず。

その後、緊急で帝王切開をし、営業にＴＥＬしたところ
「確認すると双子の場合は告知が必要で今回は告知していないので支払えない」
とのこと。
営業は「自分のミスで申し訳ない」とミスを認めているのですが、
「今回は支払えない」の一点張り。

こんなことってあるのでしょうか？
普通ミスしていたら会社が責任を取るものだと思うのですが、契約者が損をすると話されました。

詳しい方いらっしゃいましたら見解を教えてください。

回答No.3

rokutaro36 · ベストアンサー

うーん、難しい問題ですね……

担当者にミスがあって、本来、受けられるものが受けられなかった場合、会社側はそれを補償する義務があります。
しかし、今回は、担当者にミスがあっても、なくても、受けられなかったわけですから、質問者様が、担当者のミスによって失った利益は無いことになります。
つまり、会社は補償する義務がない。
担当者には同義的な責任があるので、謝らなければならないが、それ以上の責任を求めるのは難しいと思います。
質問者様には納得できないでしょうが、これが現実だと思います。

もう一つ、担当者がミスをしたことには違いないので、この保険を無効にして、支払った保険料を返してもらうという方法はあります。

以上が常識的な答えでしょうが、もう一つ、疑問があります。
本当にそのような内部マニュアルが本当に存在するのか？
申込者が妊娠していることが分ったのなら、単胎か複胎か、訊かなければならない……というマニュアルが本当に存在するのだろうか？
告知は、口頭で伝えただけでは無効なので、必ず文書にしなければなりません。
となれば、そのような文書（用紙）が存在しなければなりません。
担当者がそれを知らなかった？
この辺りの説明に納得できないですね。
そのような用紙の存在を聞いたことがありません。

考えられるのは……「過去３ヶ月以内に、医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか」という部分に、双子であるとの告知が必要だったが、それを担当者が見逃した。
担当者の明らかなミスであり、双子は契約不可の対象（もしくは、本当に１年間の部位不担保）だったが、契約を通してしまった。
終わってしまったことなので、今回は契約を成立させるが、今回の保障はしないということで妥協しよう……という意思が働いているように思えます。
でなければ、告知義務違反で、契約解除になると思うのです。
以上は、あくまでも、想像ですが……

いずれにしても、最初の部分が現実であり、「本来保障されないものを、ミスがあったのだから保障して欲しい」というのは、通らないと思います。

回答No.2

kamochi

双子だから保険金が支払われないのではなく、妊娠中の契約ならばその妊娠についての保障はないのが普通です。

妊娠欄にチェックを入れたのはそのためです。告知書に「双子ですか？」という質問があるわけでもなく、申し込みの時点で営業がミスをおかしたというわけではありません。
ただ、妊娠に関して保障がないことを説明しなかったとしたら、それはミスでしょう。今回の説明といい、担当者に問題ありですね。

申し込みの後、契約成立から1年間は子宮に関して部位不担保（特定の部位の保障はしない）という旨の書類は届いていませんか？　それでもかまわないと契約者が同意して、初めて契約が成り立ちます。

説明もなかった、部位不担保に関する説明も同意もしていないというのなら、その保険を無効にし保険料も返してもらうことができます。
しかし感情的にはともかく、無効にして他の保険に入りなおすのはお勧めできません。

今回帝王切開ならば、次回の妊娠も帝王切開になるでしょう。
今の保険の子宮に関する部位不担保の期間（1年？)が過ぎれば、次の妊娠の時には保障が有効になっています。
しかし他の保険に変えても、一度帝王切開を経験してしまえばまた数年間の部位不担保がつくのは確実で、今より不利な条件になってしまいます。

補足

回答ありがとうございます。
補足させていただきます。

加入した保険会社では２７週であれば加入ができました。
なので告知書には週数を記入する欄があり、契約が完了しています。

おっしゃるとおり、双子の追加告知をすると１年間の部位不担保になるそうです。
結果、保険はおりない。

ただ、この"双子"である告知が必要であったのは保険会社のルールであってその事項は契約者には分からないようになっているそうです。
（つまり、内部マニュアルのみで、本来担当者が教えるべき事項）

このことが支払い請求を確認している段階で分かったそうで今回の発端になっています。

担当いわく
「契約時点で双子と分かっていたので追加告知をしていただく必要がある。もしくは解約になる。」

私
「請求後にそのような事項を言われてもそれは"後だしジャンケン"であって納得できない」

という感じです

回答No.1

wand88

会社が支払わないのならその営業担当を訴えて個人的に賠償してもらいましょう。

そーすれば、その営業は会社に泣きつきますから、なんらかの対応をしてくれます。