差し歯を紛失して再度作ったら保険がきかない？

質問

差し歯を作ったのですが、不注意で紛失してしまいました。
再度、作ってもらおうと思ったら、保険がきかないと言われました。
何故？
何か根拠はあるのでしょうか？

そのときの話の中に「義歯、ブリッジ、差し歯、入れ歯」等の言葉がでました。
違いがイマイチ分からなかったのですが、もしこちらも分かれば、ご教示お願いします。

回答No.4

aokisika · ベストアンサー

実を言うと、保証をする歯科医院と、しない歯科医院とがあります。
歯科医院は、自分の歯科医院が保証をするかしないかを決めて、届け出ることになっています。

「保証をする」と届け出た歯科医院は、クラウンとブリッジを被せる時に、「補綴物維持管理料」という名前の保証料をもらえます。そのかわり、２年以内に治療した被せ物がだめになった場合には、その歯科医院が無料で被せなおさなければなりません。
患者さんが他の歯科医院へ行った場合には、通常通りの保険で治療を行うことになります。

「保証をしない」と届け出た歯科医院は、「補綴物維持管理料」はもらえません。また、２年以内に被せ物がだめになった場合には、本来の治療費の７割の金額で被せなおさなければなりません。患者さんは、そのまた３割の自己負担になります。

交通事故等の、歯科医院に責任がなく再治療が必要になった場合には、社会保険事務所等に歯科医院から届けることによって保険適用になる場合もあるようですが、私はまだそういうケースに当たったことがないので詳しいことはわかりません。

お礼

お返事遅くなって申し訳ありません。
再度のご回答ありがとうございました。
診療報酬の請求の諸事情がよくわかりました。
ありがとうございました。

回答No.3

take4618

先ほど、保険者にお願いしたらと言いましたが、
入れ歯（取り外しする義歯）のことだと勘違いして回答してしまいました。
差し歯の場合は、ムリかもしれません。
混乱させて申し訳ありませんでした。

お礼

お返事遅くなって申し訳ありません。
そうですね、どうも聞くと入れ歯と差し歯は全く別物みたいです。
ですが、入れ歯の解釈はご指摘のとおりだと思います。
ありがとうございました。

回答No.2

take4618

健康保険の保険者（国保なら市役所、社保なら会社が入っている社会保険会社）に理由を話し、もう一度保険でできないか聞いてみたらいいと思います。まれですが認めてくれた場合保険で再度作成してもらえます。
以前、私の患者さんで、なくして困ってしまい市役所に行ったら認められました。このご時世ムリかもしれませんが一度試みてください。

お礼

お返事遅くなって申し訳ありません。
おっしゃるとおり、保険者がOKならば保険適用だと思います。
保険者によってバラツキがあるようですが・・・・
ありがとうございました。

回答No.1

aokisika

健康保険では、医療費削減の目的で、いくつかの治療に関して治療の結果の保証を要求しています。

たとえば、取り外し式の入れ歯を作った場合には、６ヶ月以内に入れ歯を作り直さなければならないとしたら、それは
「そんなヘタクソな入れ歯を作る歯医者が悪いのだから、その歯医者が無料で作り直しなさい。」

といった意味です。

でも患者さんが不注意で入れ歯をなくしてしまったような場合には、「ヘタクソな入れ歯を作る歯医者が悪い」わけではないですから、「その歯医者が無料で作り直しなさい」というわけにはいきません。

医療費削減が目的なので、そんな場合には
「なくした患者が悪いのだから、全額自分で払いなさい」
ということになるわけです。

さて、用語の説明ですが、大きく分けて、「クラウン」と「ブリッジ」と「入れ歯」の３種類があると思ってください。

（１）クラウン
歯の根はしっかりしているのだけれども、頭の部分が大きくかけてしまったので、人工の歯を被せて接着剤で固定して元の形にする。２年間の保証が要求されています。

（２）ブリッジ
歯の根までだめになってしまったので、歯を抜いてしまい、両隣の歯に接着して抜いた部分の歯を作る。この場合、両隣の歯も削って被せ物をします。これも２年間の保証が要求されています。

（３）入歯
歯の根までだめになってしまったので、歯を抜いてしまい、、両隣の歯に金具をかけて、抜いた部分に取り外し式の歯を作る。通常は両隣の歯は削りません。６ヶ月間の保証が要求されています。

上記のそれぞれについて、作り方や素材がいろいろあり、保険でできるものとできないものがあります。

（４）義歯
学問的には上の３種類の人工の作り物の歯の総称ですが、しばしば入歯のことを義歯と呼びます。

（５）さし歯
クラウンの作り方の一種です。歯の神経を取った後に、神経が入っていた穴に差し込むような形で歯を作って接着剤で取れないようにする。正式には合釘継続歯と呼びますが、歯ぐきに差し込むように見えることから俗に「差し歯」と呼ばれています。差し歯は自分では取り外しができません。

質問者さんの歯は、接着剤で固定する差し歯ではなく、取り外し式の入れ歯ではないでしょうか？
その場合、ご自身の不注意でなくしてしまうと、６ヶ月間は保険では作り直すことができません。

逆に言えば、作ってから６ヶ月経つと保険で作れるようになります。
それまでお待ちになってはいかがでしょう。

補足

早速のご回答ありがとうございました。
非常によく分かるように回答されていると思います。

さて、保険の立場の趣旨もよくわかりましたが、一つだけ追加で質問させていただいてよろしいでしょうか？

ご回答の中にクラウン、ブリッジは2年の保証が要求されているとのことですが、例えばこういった被せ物でも何かしらの事情で取れたり、無くなる事もあると思います。
また、形が変形して作り直すこともあろうかと思います。
こういう場合、同じ場所であればやはり2年以内の事故であれば、保険適用できないと解釈すべきものでしょうか？

なお、差し歯の件は私の知り合いの件であって、説明不足で申し訳ないです。
知人には回答の内容を説明させていただきます。