国保が使えない、これって当たり前ですか？

質問

母親の診療のことでお尋ねします。
現在奥歯の治療中なのですが、同じ箇所をちょうど一年前にも治療しているそうです。
それで、「2年以内の同じ箇所の治療は国保は効きませんので、全額自費治療です」と言われて帰ってきました。
私は、上記のようなことを聞いたことがありませんのでとても不思議に思います。
これで間違ないのでしょうか？これが世間の常識なら従いますし、疑問のある事象で有れば、歯医者を替わらせようと思っております。

少し急ぎます、宜しくお願いします。

回答No.9

michael-m · ベストアンサー

回答に追加させて頂きます。

個人で交渉する場合、多くは門前払いさるのがオチです。ですから消費者センターなどを通して第三者に交渉して貰うのが確実で良い方法でしょう。

　ただ、相談者様の場合はまだ支払いは行われていないと推察します。
この場合は、「歯医者は見たくない患者を見なければならず、患者さんは疑いの目で受けなければならないのでお互い良い結果は得られないでしょう。」という事で転医を勧められると思いますし、私もその方が良いと考えます。せめてそういう歯医者が居ると所管に伝える事にしましょう。同様のクレームが複数あればいずれ社保の個別指導を受けるでしょうから。
個別指導は一般の税務調査や査察のような感覚のものだとお考え下さい。

　なお、直接本題と関係ありませんが、以前私も「定期健診に来ない患者さんの二次虫歯は患者さんの責任だから自費で治療しよう」と考えた事がありますが、国の考え方は「理由の如何を問わず」だそうですので、現状では、患者さんが自費を望まない限り、自費を徴収する事は違法行為になります。
　また、地域によっては、最終の改訂以前にセットした物については以前の解釈を適用する所もあると聞いていますが、定かではありません。しかし、いずれにせよ強制的に自費になる事はありません。

お礼

度々の回答有り難うございます。

＞個人で交渉する場合、多くは門前払いさるのがオチです
まったくその通りです、国民健康保険団体連合会や社会保険事務所も”当方はクレーム処理機関ではない”と言うスタンスに感じました。
また歯科医師会にも相談しましたが夕方までに必ず対応し返事しますと言う約束ですが、まだ返事は来ません。

母も、やっと別の歯医者に変わるという決心をしました。
私が行く少し遠いところですが明日行かせます。そこは私は信頼しているのですが、トラブルの後・・・と言うことですんなり気持ちよく受けてくれるのかが心配ではありますが。

補綴物維持管理料を算定していると歯科医院のことですが、社会保険事務所の話では申請しているところと、未申請のところがあり、一律同じ扱いではないとのことでした。また個人では申請歯科医か、未申請歯科医かを判別する術もないとのことでした。骨抜きの法律みたいです。

回答No.11

ysmap

こんばんは。ANo.4です。

今回の件でtenten2048 様はどのようにしたいのでしょうか？
もう一度、感情的にならずに冷静に考えて頂けませんか？
それと、お母様のご意見を尊重して決めて頂ければよいと思います。

弁護士を雇って会社を休んで弁護士費用と裁判費用をかけてまで争う事がお互いにとって良い事なのでしょうか？

「売り言葉に」「買い言葉」ではありませんがお互いが感情的にならず、一度リセットボタンを押して少しずつ歩み寄ることはできないのでしょうか？

第三者を交えて話し合うのは無理なのでしょうか？

無理な場合、考えられる方法は
1.) 転院する。（一番費用がかからずすっきりします。）
2.) 保険とは違う自費の材料（例えばゴールドなど）を使って4万円で入れてもらう。（お互い妥協できるかも？？？）
3.) 決着をつけ無償で入れてもらう。（時間とお金と労力が必要で精神的に疲れます。）

補管の件ですが届けを行っていない医療機関は保険適用で再製できるので自費にはならないと思います。

それでは、良い解決ができるよう祈っています。

お礼

皆さんの助言有り難うございました。

本日他の歯科医にかかり無事再診し継続治療していただけました。
歯科医師会の方からも昨夜遅くにＴＥＬがあり、平身低頭謝っていただけました。
歯科医師会としては、今回の場合”無料再制作を指導しています、守られてないのは心外で早速指導いたします”とのことでした。
また転院後の対応等に問題が生じた場合すぐに歯科医師会に連絡いただければ善処しますとの約束もいただけました。
今回の場合、時間的な対応は歯科医師会が一番遅かったですが、一番しっかりした対応のようにも思いました。

この相談はとても為になりました、あまりあって欲しくないことですが勉強になりました、皆さん有り難うございました。

回答No.10

puyopuyo3

#8です。少し補足しておきます。

補綴物維持管理料により、歯科医院は2年間、その冠を保証しなくてはいけません。これは原則であり、本来であれば、無償で作り直さなければなりません。
しかし、ハナっから、その歯科医院は「自費で対応する」と言っています。つまり、自費に誘導することで、「再作製」ではないことにしようとしているのです。
この前提があるかどうかで、規則に違反するかどうかが決まります。

「本来は自費になるところを、材料を保険用にします。あくまでも10割負担を求めます。」は黒です。←これが抜けていました。

寿司屋どうこうの話は、本来の自費診療についてです。誤解のある書き方でしたね。

お礼

有り難うございます、当方も法律を振り回しわがままを通すつもりはないのですが、歯科医の対応があまりに雑なので怒ってしまった次第です。
補綴物維持管理料を算定していると歯科医院のことですが、社会保険事務所の話では申請しているところと、未申請のところがあり、一律同じ扱いではないとのことでした。また個人では申請歯科医か、未申請歯科医かを判別する術もないとのことでした。ここの所をがくせ者のようです、ここ（ＯＫＷＡＶＥ）で書かれた回答と私が聞いた回答（社会保健事務所）にちょっと違いがあるようです。

回答No.8

puyopuyo3

「奥歯三本」が、どの歯を指しているか、どのような形なのか分かりませんが、大雑把に言って、土台を入れ、形を整え、歯の型を取り、冠を入れた場合、保険診療ですと4万円弱となります。実際には、その3割負担で1万数千円というところです。

対して、自費診療は、歯科医院が自由に価格を決められます。冠1本が2000円でもいいですし、20万円でも良い訳です。そして、その歯科医院は、一本4万円であると。材料にもよりますが、金合金の冠でしたら妥当か、やや安めの金額です。

「3割ということで4万円持ってきてください」というところが微妙です。
・保険10割相当分で、自費のイイ材料を入れますよ。
・本来は自費になるところを、材料を保険用にします。あくまでも10割負担を求めます。
の2パタンが考えられます。

何れにしましても、どのような材料のものを、いくらで入れるのかは質問したほうがよいでしょう。
違法云々については、自費診療が前提となっている以上、なんら抵触しないものと考えます。「寿司屋に入って、お任せを頼んだら、3万円と言われた。」というようなものです。明瞭会計が当然ですが、どのような業界でもおきうる話です。

お礼

具体的な金額提示有り難うございます。

社会保険事務所さんも個人的に4万円×3本の3割負担で4万円は高額すぎると”個人的”には思うとのこと。
ただ医者と患者の話の中で「いい材料にしますか？そうして下さい」との会話が有れば別（当たり前ですね）ですが・・・とのこと。
母は、絶対特別ないい材料の話は聞いてないと断言しています。根がケチですから言いそうもないのは私もわかっています(^_^;)

金額の話は今回2番です、4万が払えないわけではありません。
医者側の説明不足による不信感の払拭が第一目的でした。
肝心の母親ですが、今日になり考えが変わってきました。
まったく別のは医者にかかるよう予約を取りまして、トラブル元の歯医者には今後の治療をお断りしました。

回答No.7

katatumuriojisan

No.3です。

治療に踏み切ったからには2年間持つようなメインテナンス指導をする自信？も有ったと言う事なのでしょう。
確かに早い時期での再治療の必要が生まれるのには多くの場合患者さん側に落ち度があるのも事実ですが…
いずれにしても事前説明は十分にしてもらう必要がありますね。

さてここで少し疑問なのは「奥歯3本治療ですので12万くらいですが～」の金額です。
当方は歯科医師では有りませんので詳しい計算は出来ませんが、通常の保険治療で奥歯3本ですと7～8万ではないでしょうか？通常はこのうち3割を負担する訳です。

歯科での全額自費負担には2つの場合があります。
一つは保険の治療費を3割ではなく10割を負担すると言う場合。
つまり、保険点数分の全額負担です。

もう一つは、例えば金の冠を入れる時の様に歯科医師が自由に設定した治療費を払う場合です。
金の歯と保険の歯の材料（金属代）費用の差は数千円～1万円程度、しかし治療費全体では数万円も高くなります。
保険とは違った材料や方法で治療を行うため（そうでない場合も有りますが…）全く違った治療費が設定されているわけです。
自由診療と言う所以です。

今回の場合、前者（保険治療の費用の10割）で然りと思うのですが、何か違うような気もしますね。

保険関係の機関や歯科医師会などに問い合わせされる場合、今回行った治療に対しての支払額の妥当性も聴かれると良いかもしれません。
「保険分を全額負担するといくらくらいになるか？」
と言う事をです。

上手く解決できると良いですね。

お礼

見るのが遅くなりすみませんでした、回答有り難うございます。

＞保険関係の機関や歯科医師会などに問い合わせされる場合、今回行った治療に対しての支払額の妥当性も聴かれると良いかもしれません。

ますます疑問が大きくなり兵庫県国民健康保険団体連合会と社会保険事務所
にも問い合わせてみましたが、要領と核心部を突けない回答しか得られませんでした。
どうやらどの機関も”医者側”の機関のような印象です。
「保険分を全額負担するといくらくらいになるか？」の問いにも、ケーバイケースとか、補綴物維持管理料の申請のあるなしによるとか、今回のケースは2年間の保険請求の出来ない期間中のことなので当局はタッチできない、だとかの回答です。

医療関係のとってもグレーな部分に足を踏み入れてしまった心境です。

回答No.6

dontokoi3

悪法も法と従うＤｒもいれば、冗談じゃないと尻まくるＤｒもいます。

私たちの仕事は人間の体を相手にしています。医療には残念ながら限界があり、絶対という言葉も使えません。

どんなに一生懸命非の打ち所が無いような見事な治療が出来ていたとしても、アクシデントはつきものですし、体調や環境の変化によって再発する場合もあります。又、手入れ不足の場合だってあるだろうし、無理を承知で治療する場合だってあります。

何でもかんでもＤｒの責任にされて無条件に２年間の保障なんて真っ平御免です。

ケースバイケースですが、２年間持ちそうも無い事を事前に説明した場合や、明らかにこちら側に落ち度が無い場合は私も自費にします。

この制度があるが為に必要な治療をせずに、ストレスだ・肩こりのせいだなどとお茶を濁したり、投薬で済ませたりすることが横行しています。

其の歯だけ他院で治療して頂いたら如何ですか。

お礼

現役歯医者さんですか？回答下さって有り難うございます。

確かに悪法かどうかは今回の場合論議は別として、「2年間の絶対保証」をしろ！となれば、歯科医はやりにくくなりますよね。それを逆手に取る連中は沢山居そうです。
私も人を雇い自営をしています、常識人だと自分では思っていますから、無理難題を言ってるつもりはありませんが、今回は歯医者側の不手際に始まり後手後手の言い訳による信用失墜だと思うんですよね。

とにかく今回の件は”インフォームドコンセプト？”ですか？歯医者側の説明不足が発端ですよね、こんな事にならないよう、頑張ってください、無理を言う患者ばかりと思わないでくださいね。

母は、今回の治療は今まで通りの歯医者で終わらせるけど（冠の型も取ってることだし）、次回からは新しい歯医者をさがして別のところにしようと思うが本人の出した答えみたいです。

補足

＞其の歯だけ他院で治療して頂いたら如何ですか。

新しい歯医者さんに失礼や戸惑い等なく気持ちよく引き受けてくれるでしょうか？母はこの歯はこのまま・・・・という気持ちのようですが、私は今回をキリとして違う歯医者に変わらせたい気持ちが強いです。

回答No.5

michael-m

少し誤解があるようですが、
　保険で冠をセットした場合は２年間は補償期間となり、保険の一部負担金はもちろんの事、自費での請求も違法行為になります。
　保険で請求できるのは根治までの部分だけです。従って、再根治～根充までは通常通りの割合負担、土台から冠セットまでは無料となります。
　これは２年以内に虫歯になった歯を抜いて義歯やブリッジにした場合にも適用され、義歯やブリッジもセット時の費用が無料となります。

　その歯医者は常習的に違法行為を行っていると思われます。また、市に問い合わせた事を知りながら自費を請求するのはかなり悪質と考えて良いでしょう。出来れば国保連合会か県の社会保険事務局に問い合わせて下さい。
　保険医は医師の自由登録です。保険のシステムがマトモでない事は事実ですが、それでイヤなら保険医を辞めればいいだけのことです。

　ちなみに、キチンと治しても充分に磨かずに３ヶ月以上放って置くと再虫歯になる危険性は非常に高くなりますし、膿を持った病気では真の無菌状態になるまでに数年かかる事もあります。その前に抵抗力が下がると再発しやすくなります。
　つまり、その歯医者は２年以内の再治療が嫌なら、定期健診を指導する必要があるのです。実際保険説明会では「補償と同時に２年間の維持管理を行う事」と説明されています。

お礼

なんだか凄いことになってきました、皆さんお知恵有り難うございます。

＞保険で請求できるのは根治までの部分だけです。従って、再根治～根充までは通常通りの割合負担、土台から冠セットまでは無料となります。

本当ですか！　明日私ももう一度市役所国保課や社会保険事務所に聞いてみます。これが本当なら完全に違法行為じゃないですか！
母は4万円出して黙って治療して貰ってが、一番丸く収まるから・・・なんて事考えてるみたいですが、4万ってそれなりに大きい金額ですし、何よりそのやり方が気に入りません、ギャフンと言わせたくなりました。
今回は母がこのまま継続治療を選択しそうな雲行きですが、今後は絶対医者を替えさせます。やっぱり医者も何件が回るのが良いって言うのは歯医者にも当てはまりそうですね。

回答No.4

ysmap

こんにちは。

お母様は受診された歯科医院で1年前に銀歯を作られたのでしょうか？
再治療は保険で診療されているのではないでしょうか？

銀歯を入れた時に補綴物維持管理料を算定していると歯科医院で2年間は同一部位に銀歯を入れても保険請求できないことになっています。2年間は歯科医院が無償で保障しなければならないものです。医院の持ち出しになるので自費と言われたのではないでしょうか？

どうしても自費と言われるのなら早めに転院されるか交渉するかしかないと思います。

参考になれば幸いです。

お礼

他のお礼にも書きましたが、制度その物は仕方ないですから、治療開始前に「この制度があり自費負担になりますが了承願えますね」とあるべき話でしたね。こちらからおかしい話ではないかとＴＥＬして「奥歯3本治療ですので12万くらいですが、3割負担同等の4万円の請求しかしないつもりでした、そお言う意味で次回4万円持参下さいと係りのものがＴＥＬしました」ですって！すべてが後手後手の話で信頼感・・・持てないです。今回の話でこの医者には、”親切と信頼”が不足しているなぁと思いました。おまけに2年持たないので”下手”ってのもあるのかも知れませんね。

ご回答有り難うございました。

回答No.3

katatumuriojisan

お答えは既に概ねお分かりのようですが…

歯科の保険治療においては義歯（入れ歯）の場合6ヶ月間、冠等の場合2年間同じ部位の治療に関して保険からの支払いが成されない仕組みがあります。
冠に関しては他の医院での再治療は可能に成りますが、義歯に関しては多くの場合それも不可能です。

この制度は、本来「2年間持たない様な症例に対して無駄（とも言い難いのですが）な治療は行わない」あるいは「2年間持つような責任ある治療を行う」と言う意味から設けられた物と思います。

歯科医師によっては、これを2年間の保障と捉え、その間の再治療は無償で行う場合も有ります。
「治療に踏み切った判断を自分の責任」と捕らえる良心的な歯医者さんの場合です。
しかし、逆に「2年のうちは再治療できないと国が決めたのだから自費」と開き直ってしまう歯医者さんもいます。
最初に「この治療は2年間持たないかもしれない、もし持たなかった場合は自費に成りますが、それが嫌でしたら無理に治療せず抜歯します。」等の説明があって然りですがその辺も怪しい場合が多いです。

どちらにしてもこの制度、患者さんにとっては有り難くない制度ですね。
歯科に於ける保険の超財政難の成せる業なのでしょうが…

お礼

お答え有り難うございます。
母は1年前に銀歯をかぶせたようです、その再治療中でもう何度も通っています。
そうして突然本日自宅にＴＥＬがあり、「保険の仕組みで今度から自費負担になりますので・・・」とだけの連絡がありました。

この回答や市役所の話を総合し、歯医者に私がＴＥＬしてみたところ、「保険制度上請求できる」「心苦しいが仕方ない」「こちらの請求先がない」「その制度をあまり盾に取られると治療に手をつけられない患者が増えることになる」などの回答でした。
その後の話でも、「実費請求とは言いましたが、保険適用の金額しか請求するつもりはなかった」「お安くするよう努力していたのに・・・」など言い訳も入ってきました。残念ながら今回の医者は”これを2年間の保障と捉え”では無さそうで、”国が決めたのだから自費”と考えるタイプのようです。

自分ならさっさと医者を替わるのですが、母は10数年の付き合いがある・・・今更他には行きにくい、私たちが通うところは遠いので不安、、、、と自身の行く末を決めかねています。

回答No.2

mtmonkey

処置に対して国民健康保険の診療報酬対象となるかどうか判断するのは歯医者ではなく、国民健康保険連合会の審査によるものとなります。

おそらく会は同じ部位をなんども無駄に治療して報酬を嵩上げしないよう、基準として２年以内の再治療を保険の対象外とすることにして実質的に抑制しているのだと思われます。

他の歯医者でOKというのは、審査でチェックしきれないということもありますが、他の医師がみても再治療が必要な処置と考えられることから、対象となると考えてもいいのでしょう。

世間の常識とは違うかもしれませんが、我が国の診療報酬制度として全国一律の基準で行われているはずです。

お礼

＃1にも書きましたが、精度としての納得は出来ました、お調べ下さって有り難うございました。
しかし、1年で再発する治療と、その再治療を全額請求する姿勢というのもなんだか・・・・と思っております。

ちなみに私はその歯医者にはかかっていませんですハイ。

回答No.1

shippo

私も知りませんでしたが２年以内の再治療は保険負担できないみたいですね。
でも、他の診療所でなら保険治療可能とのことも。。。
この制度意味あるのかな。。。

http://www.j-dol.com/mbbs/bbs/bbs.php?action=thread&thread_id=35526

お礼

お調べ下さって有り難うございます、ここと平行して市役所国保課にも問い合わせました。
国保課の方も調べてみてようやくわかったような事例で、「同じ歯の治療は（かぶせもの）2年以内は保険が利かない」のは正しいらしいです。
納得しましたが、市役所担当者も「逆に言えば、2年以上は再治療の必要がない治療をするのが先決ではないかと・・・」。。。私もそう思います。