なぜなぜ分析練習していますが教えて下さい

質問

A液とB液があり、A液はA缶へ入れ、B液はB缶へ入れます。それを間違えてA液をB缶へ入れた場合のなぜなぜ分析をしています。どうしていいか不明なので教えて下さい。
なぜ１→Ａ液をB缶へ入れた。
なぜ２→B缶がA缶だと思いこみ入れてしまった。
なぜ３→？

回答No.5

tomy-eye

単に注意不足ではないかと思います。
不注意をどんなに分析しても何の解決策も出ません。
作業レイアウトをA液注入場所とB液注入場所を分離するなどの工夫が先と思います。
AB液が劇薬だったり、治療薬だったりしたら命に関わります。

回答No.4

hue2011

考え方の訓練をうけていないんですか。
質問自体の文章に無理解がプンプン匂っています。

これは品質の基礎ですけど、まず要因を数え上げるんです。

A液、B液は空中に浮かんでいるわけじゃないでしょう。何かにはいっているのですね。瓶なのか樽なのかそれをまず数え上げる必要があります。で、どういう状態になっているかがそこに加わります。密閉されているのかふたがあいているかです。
当然ですが見分けられないようにはしていないですから、見分ける属性があるはずです。それを数え上げましょう。
容器の形、色、おいてある場所です。

つぎにA缶、B缶というのはどういう形のものなんでしょうか。
どうやって見分ける予定なんでしょうか。形ですか色ですか、それともラベルが貼ってあるんですか。

こういうことを並べ立てて紙にリストにするんですよ。

そうすると、組み合わせがいくつかでてきます。それを検証すればいいんです。

間違ったから原因はバカだ、なんていうのは思考停止です。
間違った、というのはすでに起きた事実となるのです。それがいい悪いとか賢いバカだという話ではありません。

時に事実は二つありうるんだけど、一つしか起きていないんです。
A液をB缶にいれたということです。

B液をA缶に入れたということはないのです。
いいですか。肝心なことですよ。もし、B液までA缶にいれたというなら事態は非常に複雑になります。

A液をA液だと判断すること
入れ先をA缶だと判断すること
A液を開きA缶に注ぎ込むこと
注ぎきったらA液の滴下はストップすること

をしなければいけないのにどこかを間違えたのです。
これが動機の判断と言うことになります。
それはそれ以外にないというところまでつきつめるべきです。

そして、その動機になった原因、というのが、先ほどリストアウトした要因表をさぐれば複数あるはずなんです。
これら全部、あるいはどれか一つ、あるいは組み合わせ、を展開するのがなぜなぜ分析です。

回答No.3

chachaboxx

なぜＡ液をB缶へ入れたらマズいか理解していなかった。
もしくは
Ａ液をB缶へ入れられるリスクが管理されていなかった。

回答No.2

caf-caf

＞間違えてA液をB缶へ入れた場合のなぜなぜ分析

＝Ａ液をＢ缶に入れた
＝B缶がＡ缶だと思い込んだ

＝Ｂ缶とＡ缶の形状が同じ
＝Ｂ缶とＡ缶のレッテルの形や色が同じ
＝Ｂ缶とＡ缶の保管場所が同じ
＝Ｂ缶とＡ缶を用意する際に、缶を置く位置が一定していない

人為的ミス
＝Ｂ缶やＡ缶に液を投入する際、声に出して確認していなかった
＝Ｂ缶とＡ缶に液を投入する際、缶種別のレッテルの指差し確認をしていなかった
＝＝Ｂ缶とＡ缶を置く位置が、普段とは逆だった

改善
＝Ｂ缶とＡ缶の区別のため、レッテルの文字を大きくする
＝Ｂ缶とＡ缶の区別のため、形状を変える
＝Ｂ缶とＡ缶の区別のため、保存場所を変更する
＝Ｂ缶とＡ缶の区別と液投入時の間違いを防ぐため、声に出して指差し確認をする

回答No.1

maiko04

＞なぜ１→Ａ液をB缶へ入れた。
バカだったから
見ていなかったから
考え事をしていたから
確認を怠ったから
A液とB缶が同じ色かつ、B液とA缶が同じ色だったから

＞なぜ２→B缶がA缶だと思いこみ入れてしまった。
上記が終わったら残り同士を組み合わせるのは納得できる。