薬局での院外処方箋の支払いについて

質問

院外処方箋を３枚発行されているのですが、１枚目と２枚目は負担割合が１割とあり３枚目は負担割合が３割とあります。
１枚目と２枚目の処方箋（負担割合１割）の処方内容は薬の名称が連番（１０種類ほどあります）となっており、内服と外用が混在しています。
３枚目（負担割合３割）の薬は外用となっており薬は１種類だけです。

以前から薬局での支払い金額が負担割合が１割のわりには何となく高いような感じがしていたので、薬局に問い合せたところ負担割合が１割となっていても、負担割合が３割のものが含まれているので、その薬の分は３割負担となるという説明でした。

負担割合が１割となっている処方箋であっても３割負担ということがあるのでしょうか？

回答No.4

sionn123 · ベストアンサー

richaさん　こんばんは

　＃２です。

　薬局では全ての患者さんの病状を判断してはいけない事になっています。例え３月のスギ花粉が大量に飛び交っている時期に水っ鼻を垂らして来局した患者さんに対して、誰が見ても花粉症と言う判断をしても薬局では「あなたは花粉症です。」と言う判断をしてはいけない事になります。

　以上の様に薬局では患者の病状判断が出来ない以上、病状の判断は担当医師がする事になります。３２条に対応する病状なのかどうかの判断は担当医師の判断になります。ですから本来は３２条対象の薬と対応外の薬との分けた別の処方箋を発行する（片方は２１の保険番号が記載あり、片方は２１の保険番号の記載なしと言う処方箋を発行する）か２１記載の処方箋の中でＡ・Ｂ・Ｃと言う薬は対象外という指示のある処方箋を記載するかが一般的です。

　保険医療上使用出来るお薬全てには、保険適応できる病名が決められています。実際の治療上は使う事が有っても保険適応病名でない病気に対して使う場合は、保険対象外（全額自費）になります。また３２条の場合は３２条対象の病名が決められていて、病状が３２条に適応していても薬の保険適応病名が３２条に適応してないと使いたくても３２条を使う事が不可能なんです。この不可能場合を勘違いして対応しているとして社保や国保に請求しても、この場合は１割として計算されず３割として計算されてしまいます。したがって差額の２割分は保険からの入金がないことになり、２割分損をする事になります。（もちろん後から患者さんに不足２割分を請求すれば話は別になりますが・・・・）
　したがって２１の保険番号のある処方箋の場合は、薬局では記載されたお薬の保険適応病名が３２条の病名に適しているかの判断が行なわれ、もし３２条対象外の病名が保険適応病名になっているお薬が３２条対応と言う記載されている場合は医師に疑義紹介をして訂正してもらう事になります。

　以上の様に医師の間違いで２１の保険番号記載の処方箋に対応外のお薬が記載されている場合は、医師に確認した上で薬局で３割として計算する場合も有ります。

　書き方が難しいと思いますが、お解りになったでしょうか？？？

お礼

> したがって２１の保険番号のある処方箋の場合は、薬局では記載されたお薬の保険適応病名が３２条の病名に適しているかの判断が行なわれ

良く分かりました。
１割負担と記載された処方箋の全ての薬が必ずしも１割負担となるわけではなく、その個々の処方された薬の内、法律？で決められた薬だけが１割負担となりその他のものは３割負担ということになるのですね。
夜遅い時間にも関わらずありがとうございました。

回答No.3

ursonice

>なぜそのように発行されないのでしょうか？
>負担割合別に処方箋を発行してもらえば今回のような疑問も持たなかったと思います。

発行者に真意を明らかにしてもらわないと分かりませんが、
怠慢もしくは知らないなどの理由ではないでしょうか？

>医師が判断するわけではなく、薬局側が判断するということでしょうか？

本来、医師がきちんと処方せんを書き分ける必要があるところを
薬剤師がフォローしているのだと思います。(立場上、医師の方が上だから…)
ちなみに医師とか薬剤師が判断すると言うよりも
厚生労働省が認める保険適応があるかではないかと思います。

お礼

再度の回答ありがとうございます。

> 本来、医師がきちんと処方せんを書き分ける必要があるところを
薬剤師がフォローしているのだと思います。(立場上、医師の方が上だから…)
ちなみに医師とか薬剤師が判断すると言うよりも
厚生労働省が認める保険適応があるかではないかと思います。

処方した薬の保険適応の有無は薬剤師側で照合しているということですね。
良く分かりました。
ありがとうございました。

回答No.2

sionn123

richaさん　こんばんは

　薬局を経営している薬剤師です。

　７０歳以下の方で国保や社保の保険を使う場合、窓口での負担割合は３割になります。しかし何らかの公費をお持ちの方は公費が負担する部分があり、実際の窓口負担割合は「３割－公費負担割合」で計算される事になります。例えば２１で始まる公費番号の精神疾患患者の医療証をお持ちの方は、窓口負担割合３割の内１５％は公費負担ですから、つまり薬局では５％分支払えばよい事になります。

　richaさんの場合は上記の様な何らかの公費をお持ちで、結果窓口負担割合が１割の方なんだろうと想像します。ただし公費の場合は、公費によっては対応出来る疾患が決っている場合があります。例えば前記の精神疾患の公費（２１で始まる公費番号）の場合、精神疾患のみが対応で風邪をひいた場合の風邪薬や歯科の処方箋等は対象外になります。ですから、病状の中に対応外の病状があればその部分だけは３割負担と言う事になります。

　したがって今回の場合、３割負担となった３枚目の外用薬が公費対象外でそれ以外の１～２枚目の処方箋が公費対象の症状だったんでしょう。

　以上実際の処方箋を見てないのでなんともお答えできない部分も多々有りますが、上記の理由で１割と３割が混在しているのでしょう。
　ほぼ無いとは思いますが、＃１さんの言われる通り処方箋の記載ミスをミスのまま薬局で計算してしまった場合も無きにしも非ずです。

　以上何らかの参考になれば幸いです。

補足

ご多忙中ご回答ありがとうございます。

＞ richaさんの場合は上記の様な何らかの公費をお持ちで、結果窓口負担割合が１割の方なんだろうと想像します。

質問が抽象的ですみませんでした。
質問の処方箋は私の母親の処方箋で母親は３２条の適用を受けており、３月までは負担割合が０.５割、４月から負担割合が１割となりました。
処方箋の負担割合が１割とあるにもかかわらず、内容によっては負担割合が３割のものもあるという説明に疑問を持ち質問した次第です。

＞ 例えば前記の精神疾患の公費（２１で始まる公費番号）の場合、精神疾患のみが対応で風邪をひいた場合の風邪薬や歯科の処方箋等は対象外になります。ですから、病状の中に対応外の病状があればその部分だけは３割負担と言う事になります。

負担割合１割の処方箋に記載されている薬であっても精神疾患以外の薬に関しては３割負担ということですね。
良く分かりました。
ただ、ちょっとスッキリしないところがあるのですが、病院では１割負担の処方箋として発行されても、薬局での処方箋の支払い時に１割負担と３割負担に区分されるということは、その１割負担の処方箋の中の薬が精神疾患に対応しているか否かというのは、医師が判断するわけではなく、薬局側が判断するということでしょうか？

回答No.1

ursonice

質問内容だけは判断は難しいのですが、
可能性として考えられるのはかきの２点があります。
(1)負担割合の表示が間違えている。
(2)公費により負担が１割になっている為に生じている。
(他にもあるかも…)

(2)について補足しますと、
ある特定の疾患について公費負担(援助)を認定されると
その疾患についての薬剤料は本来３割負担のところが
公が一部負担をしてくれて患者は１割負担などになります。
しかしこれはあくまでもその特定の疾患の治療に使われる薬剤に限ります。
例えば風邪薬をついでにもらったらそれに対しては
公費は認められません。
このため本来ならば『負担割合が１割となっていても、
負担割合が３割のものが含まれているので…』
などと言うややこしい事を避けるために
公費が認められない物は全て別の処方箋にすべきなのです。
つまり医療機関(病院や診療所)において３割の処方箋と
１割の処方箋をきちんと分けて作成されるべきなのです。

今回がこのケースかどうか知りませんが参考になれば思います。

お礼

ご回答ありがとうございます。

＞ 質問内容だけは判断は難しいのですが、
＞ 可能性として考えられるのはかきの２点があります。

薬局側の説明内容だと(1)のケースでは無く(2)についての補足のケースの場合のようです。（私の質問内容が抽象的だったみたいでスミマセン）
質問の処方箋は私の母親の処方箋で母親は３２条の適用を受けており、３月までは負担割合が０.５割、４月から負担割合が１割となりました。
処方箋の負担割合が１割とあるにもかかわらず、内容によっては負担割合が３割のものもあるという説明に疑問を持ち質問した次第です。

＞ 公費が認められない物は全て別の処方箋にすべきなのです。
＞ つまり医療機関(病院や診療所)において３割の処方箋と
＞ １割の処方箋をきちんと分けて作成されるべきなのです。

私も正にその通りだと思います。
なぜそのように発行されないのでしょうか？
負担割合別に処方箋を発行してもらえば今回のような疑問も持たなかったと思います。

大変参考になりました。
ありがとうございます。